Менопаузальная гормональная терапия при раннем климаксе¶

Ранний климакс (ранняя менопауза) — состояние, при котором стойкое прекращение менструаций и угасание функции яичников наступает в возрасте до 45 лет. Медикаментозная коррекция при раннем климаксе направлена прежде всего на замещение дефицита эстрогенов и прогестерона, а также на устранение отдельных симптомов — приливов, нарушений сна, сухости слизистых, эмоциональной нестабильности и профилактику отдалённых последствий (остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний). Основу терапии составляют препараты менопаузальной гормональной терапии (МГТ); вспомогательную роль играют негормональные средства.

¶Определение и границы понятия

Ранней считается менопауза, наступившая в возрасте от 40 до 45 лет; прекращение менструаций до 40 лет обозначают как преждевременную недостаточность яичников (ранее — преждевременная менопауза). Ранний климакс может быть естественным (идиопатическим) либо ятрогенным — после двусторонней овариэктомии, лучевой или химиотерапии. Раннее выключение функции яичников сопряжено с более длительным периодом эстрогенового дефицита, поэтому риск остеопороза и сердечно-сосудистой патологии выше, чем при своевременной менопаузе.

¶Основные группы препаратов

¶Менопаузальная гормональная терапия

МГТ — основной метод, патогенетически восполняющий дефицит половых гормонов. Применяются:

• Эстрогены (эстрадиол, конъюгированные эстрогены) — в виде таблеток, трансдермальных пластырей и гелей, вагинальных форм. Трансдермальный путь предпочтителен при риске тромбозов, поскольку не повышает нагрузку на печень.
• Комбинированные эстроген-гестагенные препараты — обязательны для женщин с сохранённой маткой: «чистые» эстрогены повышают риск гиперплазии и рака эндометрия. Гестагенный компонент (дидрогестерон, микронизированный прогестерон, левоноргестрел) защищает эндометрий.
• Тиболон — синтетический стероид с эстрогенным, гестагенным и слабым андрогенным действием.

Режимы МГТ бывают циклическими (с менструальноподобной реакцией) и монофазными (непрерывными). При раннем климаксе дозы, как правило, выше, чем у женщин старшего возраста, и терапию обычно продолжают до среднего возраста естественной менопаузы (около 50–51 года).

¶Негормональные средства

При наличии противопоказаний к МГТ или отказе от неё применяются:

• Фитоэстрогены — изофлавоны сои, красного клевера; эффективность умеренная и индивидуально вариабельная.
• Негормональные препараты для купирования приливов — некоторые антидепрессанты (например, из группы СИОЗС), габапентин, клонидин.
• Средства для местного применения — вагинальные увлажнители и лубриканты при урогенитальной атрофии; локальные эстрогены в низких дозах.
• Препараты кальция и витамина D, бисфосфонаты и другие антирезорбтивные средства — для профилактики и лечения остеопороза.

¶Показания и противопоказания

МГТ показана при выраженных климактерических симптомах, а при ранней менопаузе рассматривается как профилактика отдалённых осложнений. Абсолютные противопоказания включают:

• рак молочной железы и эстрогензависимые опухоли;
• нелеченую гиперплазию эндометрия;
• острые тромбоэмболические состояния, тяжёлые заболевания печени;
• недиагностированные кровотечения из половых путей;
• беременность.

Относительные противопоказания (миома матки, эндометриоз, желчнокаменная болезнь, мигрень) требуют индивидуального подбора препарата и формы введения.

¶Принципы подбора

Выбор препарата определяется наличием матки, переносимостью, сопутствующими заболеваниями и предпочтениями пациентки. Перед назначением проводят обследование: маммографию, УЗИ органов малого таза, липидограмму, оценку свёртывающей системы. Эффективность оценивают через 2–3 месяца; при недостаточном контроле симптомов дозу или форму корректируют. Регулярное наблюдение включает ежегодный осмотр и пересмотр соотношения польза/риск.

¶Риски и дискуссионные вопросы

Данные крупных исследований (в частности, Women's Health Initiative) показали, что длительная системная МГТ повышает риск рака молочной железы и венозных тромбоэмболий, что привело к пересмотру подходов. Современная практика исходит из принципа минимально эффективной дозы и индивидуализации. Для женщин с ранней менопаузой соотношение польза/риск оценивается как более благоприятное, чем для старшей возрастной группы, поскольку терапия восполняет физиологический дефицит гормонов в период, когда он в норме ещё не наступил.

¶Немедикаментозные меры

Дополняют лекарственную терапию: сбалансированное питание с достаточным содержанием кальция, отказ от курения, дозированная физическая нагрузка, психотерапия и релаксационные методики. Эти меры не заменяют МГТ, но снижают выраженность симптомов и улучшают качество жизни.

¶Особенности ятрогенной менопаузы

После хирургического удаления яичников симптомы развиваются остро, а дефицит эстрогенов максимально выражен. В таких случаях МГТ назначают сразу после операции при отсутствии противопоказаний, что подчёркивает важность раннего начала терапии. При гормонозависимых опухолях в анамнезе вопрос решается индивидуально с участием онколога.