Медикаментозное лечение открытоугольной глаукомы¶

Открытоугольная глаукома — хроническое прогрессирующее заболевание глаз, при котором повышается внутриглазное давление (ВГД) вследствие нарушения оттока водянистой влаги через трабекулярную сеть и шлеммов канал, что приводит к атрофии зрительного нерва и необратимой потере поля зрения. Медикаментозная терапия направлена на снижение ВГД и является основным методом лечения на начальных стадиях; она не восстанавливает погибшие волокна зрительного нерва, но замедляет прогрессирование болезни.

¶Цели и принципы терапии

Основная цель — снижение ВГД до «целевого» уровня, при котором прогрессирование глаукомной оптиконейропатии замедляется или останавливается. Целевое давление подбирается индивидуально (обычно на 20–30 % ниже исходного) с учётом стадии, скорости прогрессирования и сопутствующих заболеваний. Препараты назначают, как правило, в виде глазных капель; при недостаточном эффекте монотерапии переходят к комбинациям или к лазерному и хирургическому лечению.

¶Классификация препаратов

По механизму действия гипотензивные средства делят на две группы: снижающие продукцию водянистой влаги (цилиарным телом) и улучшающие её отток. Классификация по действующему веществу включает несколько основных классов.

¶Аналоги простагландинов

Наиболее эффективная группа, применяемая в качестве препаратов первой линии. Улучшают увеосклеральный отток.

• Латанопрост — применяется один раз в сутки вечером; снижает ВГД на 25–33 %.
• Травопрост — аналогичный по эффективности препарат.
• Биматопрост — также однократное применение.
• Тафлупрост — реже вызывает гиперпигментацию радужки.

Побочные эффекты: гиперпигментация радужки и кожи век, удлинение и утолщение ресниц, покраснение, периорбитальная атрофия, редко — ирит, макулярный отёк.

¶Бета-адреноблокаторы

Уменьшают продукцию водянистой влаги. Ранее были препаратами выбора, сейчас чаще применяются в комбинациях.

• Тимолол — классический неселективный бета-блокатор, 0,25 % и 0,5 % растворы, дважды в сутки.
• Бетаксолол — селективный бета-1-блокатор, реже вызывает бронхоспазм.
• Левобунолол — современный препарат с меньшим системным действием.

Противопоказаны при бронхиальной астме, тяжёлой брадикардии, AV-блокаде, декомпенсированной сердечной недостаточности.

¶Ингибиторы карбоангидразы

Снижают продукцию водянистой влаги путём угнетения фермента карбоангидразы в цилиарном теле.

• Дорзоламид — местно, дважды в сутки.
• Бринзоламид — местно, дважды в сутки; обладает дополнительным сосудорасширяющим эффектом.
• Ацетазоламид — системный препарат (таблетки), применяется при острых состояниях и перед операциями.

Местные формы могут вызывать жжение, горький привкус, аллергический конъюнктивит.

¶Альфа-2-адреномиметики

Снижают продукцию влаги и улучшают увеосклеральный отток.

• Бримонидин — дважды в сутки; частый побочный эффект — аллергический блефароконъюнктивит.
• Апраклонидин — менее распространён из-за риска тахифилаксии.

¶М-холиномиметики (миотики)

Улучшают отток через трабекулярную сеть, сужая зрачок и сокращая цилиарную мышцу.

• Пилокарпин — 1–4 % растворы, до четырёх раз в сутки; вызывает миоз, спазм аккомодации, ухудшение сумеречного зрения.

Из-за выраженных побочных эффектов применяются ограниченно, преимущественно при непереносимости других групп.

¶Комбинированные препараты

Для усиления эффекта и упрощения режима применяют фиксированные комбинации:

¶Тактика назначения

Современные рекомендации предполагают начало лечения с аналогов простагландинов (монотерапия). При недостаточном снижении ВГД добавляют второй препарат из другой группы, предпочтительно в фиксированной комбинации. При неэффективности двух-трёх препаратов рассматривают лазерную трабекулопластику или хирургическое вмешательство. Важен контроль приверженности лечению: несоблюдение режима закапывания — частая причина мнимой неэффективности терапии.

¶Особенности и предостережения

• Многие капли содержат консервант бензалкония хлорид, который при длительном применении повреждает роговицу и вызывает синдром сухого глаза; существуют бесконсервантные формы.
• При закапывании рекомендуется пережимать слёзные точки для уменьшения системной абсорбции.
• Беременным и кормящим женщинам большинство препаратов противопоказано или применяется с осторожностью.
• Пациентам с бронхиальной астмой, нарушениями ритма и сахарным диабетом требуется индивидуальный подбор.
• Регулярный контроль ВГД, периметрия и оптическая когерентная томография позволяют оценить эффективность лечения.

Комплексный подход, включающий медикаменты, лазерные методы и хирургию, позволяет сохранить зрительные функции на протяжении многих лет.