Лекарственные средства при миастении¶

Лечение миастении — комплекс терапевтических мероприятий, направленных на устранение патологической мышечной слабости и утомляемости, возникающих вследствие нарушения нервно-мышечной передачи. Основу медикаментозной терапии составляют антихолинэстеразные препараты, подавляющие активность фермента ацетилхолинэстеразы и тем самым повышающие концентрацию ацетилхолина в области нервно-мышечного синапса. При генерализованных и тяжёлых формах заболевания применяются глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты и препараты моноклональных антител.

¶Патогенетическая основа терапии

Миастения гравис — аутоиммунное заболевание, при котором антитела атакуют постсинаптические рецепторы ацетилхолина либо связанные с ними белки (MuSK, LRP4, агрин). В результате снижается число функционально активных рецепторов, нарушается передача сигнала с двигательного нерва на мышцу. Это проявляется патологической утомляемостью поперечнополосатых мышц: опущением век, двоением, слабостью мимической и жевательной мускулатуры, нарушением глотания и дыхания, слабостью конечностей.

Лекарственная терапия воздействует на разные звенья патологического процесса: симптоматически усиливает нервно-мышечную передачу либо подавляет аутоиммунное воспаление. Выбор схемы зависит от формы, тяжести и локализации процесса.

¶Антихолинэстеразные препараты

Это средства первой линии симптоматического лечения. Они обратимо блокируют ацетилхолинэстеразу, замедляя разрушение ацетилхолина в синаптической щели.

Дозировка подбирается индивидуально: слишком малая не устраняет слабость, слишком большая вызывает холинергический криз — усиление слабости, спазмы, гиперсаливацию, брадикардию. Передозировка антихолинэстеразных средств опасна и может имитировать миастенический криз, что требует дифференциальной диагностики.

¶Глюкокортикостероиды

При генерализованной миастении, не поддающейся только антихолинэстеразной терапии, назначают преднизолон или его аналоги. Кортикостероиды подавляют синтез антител и уменьшают аутоиммунное повреждение рецепторов. Эффект развивается постепенно, в течение нескольких недель. В начале лечения возможно транзиторное ухудшение, поэтому терапию начинают в стационаре под контролем. Длительный приём требует профилактики остеопороза, контроля гликемии и артериального давления.

¶Иммунодепрессанты

При недостаточной эффективности или непереносимости стероидов применяют цитостатики: азатиоприн, микофенолата мофетил, метотрексат, циклоспорин. Эти препараты позволяют снизить дозу кортикостероидов и уменьшить частоту обострений. Действие развивается медленно — от нескольких недель до месяцев, поэтому их используют как средства длительной поддерживающей терапии. Требуется регулярный контроль клеточного состава крови и функции печени.

¶Препараты моноклональных антител

Современное направление — таргетная биологическая терапия. Ритуксимаб (анти-CD20) применяется при MuSK-ассоциированной и рефрактерной миастении. Экулизумаб и равулизумаб блокируют систему комплемента, предотвращая разрушение постсинаптической мембраны. Эти средства назначаются при тяжёлом течении и в специализированных центрах.

¶Препараты, которых следует избегать

Ряд лекарств способен ухудшать нервно-мышечную передачу и провоцировать обострение:

• некоторые антибиотики (аминогликозиды, макролиды);
• миорелаксанты и средства для наркоза;
• бета-адреноблокаторы, хинидин, прокаинамид;
• соли магния, диуретики в высоких дозах;
• препараты лития, дифенин.

Пациентам рекомендуется носить с собой информацию о диагнозе, чтобы учитывать эти ограничения при назначении любых других средств.

¶Неотложные состояния

Миастенический криз — резкое нарастание слабости с нарушением дыхания и глотания — требует госпитализации, отмены антихолинэстеразных препаратов на короткий срок, проведения плазмафереза или введения иммуноглобулина, искусственной вентиляции лёгких при необходимости. Холинергический криз, вызванный передозировкой, распознаётся по сочетанию мышечной слабости с вегетативными симптомами и требует отмены препарата и введения атропина.

¶Немедикаментозные методы

Наряду с лекарствами применяют тимэктомию — удаление вилочковой железы, особенно при наличии тимомы. Плазмаферез и внутривенный иммуноглобулин используются для быстрого кратковременного улучшения при обострениях и перед операциями. Эти методы дополняют, но не заменяют базовую лекарственную терапию.

¶Принципы подбора терапии

Лечение назначает невролог с учётом формы, возраста, сопутствующих заболеваний и наличия тимомы. Самокоррекция доз недопустима: как недостаточная, так и избыточная доза опасны. Пациентам показан регулярный контроль неврологического статуса, а при иммуносупрессивной терапии — лабораторный мониторинг. Современные схемы позволяют большинству пациентов достичь стойкой ремиссии и сохранить трудоспособность.