Миастения гравис: симптомы и лечение¶

Миастения гравис — аутоиммунное нервно-мышечное заболевание, при котором нарушается передача сигнала от нервного окончания к мышце, что проявляется патологической мышечной слабостью и повышенной утомляемостью. Заболевание относится к группе нарушений нервно-мышечного соединения и имеет хроническое течение с периодами обострений и ремиссий. Распространённость составляет примерно 10–20 случаев на 100 000 населения; женщины болеют чаще мужчин, пик заболеваемости у женщин приходится на 20–40 лет, у мужчин — на 50–70 лет.

¶Этиология и механизм развития

В основе заболевания лежит аутоиммунный процесс, при котором организм вырабатывает антитела против собственных белков нервно-мышечного соединения. Наиболее часто (около 85 % случаев) выявляются антитела к ацетилхолиновым рецепторам постсинаптической мембраны. Реже обнаруживаются антитела к мышечно-специфической тирозинкиназе (MuSK) и к белку LRP4.

Антитела разрушают и блокируют ацетилхолиновые рецепторы, а также активируют систему комплемента, повреждающую мембрану. В результате нервный импульс не может в достаточной степени возбудить мышечное волокно, что проявляется слабостью, нарастающей при нагрузке.

Примерно у 10–15 % пациентов выявляется тимома — опухоль вилочковой железы, которая играет роль в запуске аутоиммунной реакции. У части больных тимус остаётся гиперплазированным без опухоли.

¶Симптомы

Ключевой признак — патологическая утомляемость: слабость усиливается после физической нагрузки и уменьшается после отдыха. Типичные проявления:

• Птоз — опущение верхнего века (часто первый симптом), нередко асимметричное.
• Диплопия — двоение в глазах, усиливающееся при чтении, вождении, к концу дня.
• Бульбарные нарушения — слабость жевательных и мимических мышц, затруднение глотания (дисфагия), невнятная речь (дизартрия).
• Слабость мышц конечностей — преимущественно проксимальных отделов, затруднение при подъёме по лестнице, поднятии рук.
• Дыхательные нарушения — в тяжёлых случаях слабость дыхательной мускулатуры вплоть до дыхательной недостаточности.

Характерна динамика в течение суток: утром состояние лучше, к вечеру слабость нарастает. Опасное осложнение — миастенический криз, при котором развивается острая дыхательная недостаточность и требуется неотложная помощь.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и подтверждается:

• Прозериновая (неостигминовая) проба — временное улучшение после введения ингибитора холинэстеразы.
• Электронейромиография — декремент ответа при ритмической стимуляции.
• Анализ крови на антитела к ацетилхолиновым рецепторам и MuSK.
• КТ или МРТ средостения для выявления тимомы.

¶Лечение

Терапия подбирается индивидуально и включает несколько направлений.

Симптоматическое лечение. Ингибиторы холинэстеразы (пиридостигмин) временно улучшают передачу импульса и уменьшают слабость.

Иммуносупрессивная терапия. Глюкокортикоиды (преднизолон) — основа лечения; применяются также азатиоприн, микофенолата мофетил, метотрексат, циклоспорин.

Тимэктомия. Удаление вилочковой железы показано при тимоме, а также рассматривается при генерализованной форме без опухоли, особенно у пациентов с антителами к ацетилхолиновым рецепторам.

Биологическая терапия. При тяжёлых формах применяются моноклональные антитела (ритуксимаб, экулизумаб).

Неотложная помощь. При миастеническом кризе используются плазмаферез и внутривенный иммуноглобулин.

Пациентам следует избегать провоцирующих факторов: переутомления, инфекций, стресса, некоторых лекарств (аминогликозиды, миорелаксанты, бета-блокаторы). При адекватной терапии большинство больных сохраняют трудоспособность и удовлетворительное качество жизни.