Холинергический криз: причины и лечение¶

Холинергический криз — острое угрожающее жизни состояние, развивающееся при избыточном накоплении ацетилхолина в синапсах центральной и периферической нервной системы. Возникает вследствие отравления фосфорорганическими соединениями, передозировки ингибиторов холинэстеразы или мускариновых агонистов. Проявляется сочетанием мускариновых, никотиновых и центральных симптомов; требует немедленной медицинской помощи.

¶Причины

Основные этиологические факторы:

• Фосфорорганические соединения — пестициды (паратион, малатион), боевые отравляющие вещества (зарин, зоман, VX). Необратимо ингибируют ацетилхолинэстеразу.
• Карбаматы — обратимые ингибиторы фермента (физостигмин, неостигмин, пиридостигмин). Передозировка при лечении миастении или применении в анестезиологии.
• Мускариновые агонисты — при попадании в организм бетанехола, пилокарпина, мухоморов (мусцимол).
• Никотин и его аналоги — в высоких дозах.
• Экспозиция в быту и на производстве — нарушение техники безопасности при работе с инсектицидами.

¶Патогенез

Ацетилхолин — ключевой медиатор в нервно-мышечных синапсах, вегетативных ганглиях, парасимпатических окончаниях и ряде структур ЦНС. При блокаде холинэстеразы медиатор не разрушается и накапливается в избытке, что приводит к стойкой гиперстимуляции рецепторов и последующему их истощению.

¶Клиническая картина

Симптомокомплекс описывают мнемоническим правилом DUMBELS:

Дополнительно: никотиновые эффекты — мышечная слабость, параличи дыхательной мускулатуры; центральные — судороги, кома, угнетение дыхательного центра. Смерть чаще наступает от асфиксии.

¶Диагностика

Диагноз клинический, основан на анамнезе контакта с токсином и характерной симптоматике. Лабораторно определяют активность холинэстеразы плазмы и эритроцитов (снижена). Возможна токсикологическая идентификация вещества.

¶Лечение

Терапия неотложная и комплексная:

1. Прекращение экспозиции — удаление с кожи, промывание, смена одежды; при пероральном приёме — промывание желудка (при сохранённом сознании).
2. Атропин — конкурентный антагонист мускариновых рецепторов. Вводится внутривенно, дозы титруются до устранения бронхореи и брадикардии; при тяжёлых отравлениях требуются сотни миллиграммов.
3. Пралидоксим — реактиватор холинэстеразы, эффективен при отравлении фосфорорганикой до «старения» фермента.
4. Бензодиазепины (диазепам) — контроль судорог.
5. Инфузионная терапия, ИВЛ при дыхательной недостаточности.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от дозы токсина и скорости оказания помощи; при своевременном лечении благоприятный. Профилактика включает соблюдение техники безопасности при работе с пестицидами, хранение препаратов вне доступа детей, осторожное дозирование ингибиторов холинэстеразы в клинической практике.