Лекарственная терапия трофических язв нижних конечностей¶

Трофическая язва нижних конечностей — длительно не заживающий дефект кожи и подлежащих тканей, возникающий вследствие нарушения кровоснабжения, лимфооттока или иннервации. В подавляющем большинстве случаев (по разным оценкам, 70–80 %) язвы имеют венозное происхождение; реже встречаются артериальные, нейропатические (при сахарном диабете) и смешанные формы. Медикаментозное лечение всегда является частью комплексной терапии и направлено на устранение причины, очищение раны, подавление инфекции и стимуляцию заживления.

¶Общие принципы

Консервативная терапия трофических язв строится по нескольким направлениям:

• воздействие на основное заболевание (венозную недостаточность, атеросклероз, диабет);
• местная обработка раневой поверхности;
• системная фармакотерапия;
• компрессионное лечение (при венозной патологии).

Препараты подбирает врач с учётом этиологии язвы, стадии раневого процесса, наличия инфекции и сопутствующих заболеваний. Самолечение недопустимо.

¶Препараты при венозных язвах

Венозные трофические язвы — наиболее частый тип. Основу лечения составляют средства, влияющие на венозный тонус и микроциркуляцию.

¶Венотоники (флеботропные средства)

• Диосмин и его комбинации (диосмин + гесперидин) — повышают тонус вен, уменьшают отёк и венозный застой.
• Гидроксиэтилрутозиды — применяются при хронической венозной недостаточности.
• Добутамин в виде наружных форм не используется; для местного применения выпускаются гели с гепарином и троксерутином.

¶Дезагреганты и реологические средства

• Пентоксифиллин — улучшает микроциркуляцию, снижает вязкость крови.
• Ацетилсалициловая кислота в малых дозах — применяется ограниченно, по назначению.

¶Антикоагулянты

При тромбозах и высоком риске тромбоэмболий назначают гепарины (в том числе низкомолекулярные — эноксапарин, надропарин) и прямые оральные антикоагулянты. Местные формы гепарина используются для уменьшения отёка и воспаления.

¶Препараты при артериальных язвах

Артериальные язвы развиваются на фоне атеросклероза, облитерирующего эндартериита, диабетической ангиопатии. Медикаментозная терапия направлена на улучшение кровотока:

• Простагландины (алпростадил) — расширяют сосуды, улучшают перфузию тканей;
• Статины — контролируют уровень холестерина, стабилизируют атеросклеротические бляшки;
• Антиагреганты (клопидогрел, ацетилсалициловая кислота);
• Ангиопротекторы и средства, улучшающие метаболизм тканей.

¶Препараты при диабетических (нейропатических) язвах

Ключевое значение имеет контроль гликемии. Дополнительно применяют:

• Альфа-липоевая кислота — при диабетической полинейропатии;
• Витамины группы B (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин) — для поддержки нервных волокон;
• Репаранты местного действия.

¶Местные средства

Местная терапия зависит от фазы раневого процесса.

¶Антибактериальные препараты

При признаках инфекции применяют местные антибактериальные средства (сульфадиазин серебра, мупироцин, бацитрацин). Системные антибиотики назначают при распространённой инфекции и признаках системной реакции; выбор определяется результатами посева.

¶Средства, стимулирующие заживление

К репарантам относят декспантенол, метилурацил, актовегин (в виде геля и мази), солкосерил. Их применяют во второй фазе раневого процесса, когда рана очищена от некроза и гноя.

¶Системная терапия и сопутствующие назначения

• Антибиотики — при инфицировании, с учётом чувствительности микрофлоры;
• НПВС — для купирования боли и воспаления (кратковременно);
• Антигистаминные — при выраженном зуде и аллергических реакциях;
• Иммуномодуляторы — в отдельных случаях при торпидном течении.

¶Компрессионная терапия

При венозных язвах медикаменты малоэффективны без компрессии. Применяют эластичные бинты, медицинский трикотаж, а также интермиттирующую пневмокомпрессию. Компрессия противопоказана при выраженной артериальной недостаточности.

¶Ограничения и предостережения

• При артериальных язвах нельзя использовать венотонизирующие и компрессионные методы без оценки кровотока.
• Антисептики с цитотоксическим действием (например, перекись водорода в высоких концентрациях) могут замедлять заживление.
• Гормональные мази применяют ограниченно: они подавляют воспаление, но тормозят репарацию.
• Любые препараты при трофических язвах назначаются только врачом; универсального средства не существует.

¶Значение комплексного подхода

Эффективность лекарственной терапии возрастает при сочетании с хирургическим лечением (коррекция венозного рефлюкса, шунтирование артерий), разгрузкой конечности, коррекцией питания и контроля основного заболевания. Медикаменты устраняют симптомы и поддерживают заживление, но не заменяют устранения первопричины язвы.