Нейропатические расстройства и боли¶

Нейропатические — это группа патологических состояний, объединённых общим признаком: первичным повреждением или дисфункцией структур соматосенсорной нервной системы. К таким структурам относятся периферические нервы, нервные сплетения, корешки спинного мозга, а также проводящие пути и ядра центральной нервной системы, отвечающие за восприятие и обработку чувствительных сигналов. Наиболее известное проявление — нейропатическая боль, однако термин охватывает также нарушения чувствительности, вегетативные и двигательные расстройства.

¶Определение и механизмы

Ключевое отличие нейропатических расстройств от ноцицептивных (связанных с повреждением тканей) состоит в том, что источник симптомов лежит не в травмированной ткани, а в самой нервной системе. Международная ассоциация по изучению боли (IASP) определяет нейропатическую боль как боль, вызванную поражением или заболеванием соматосенсорной нервной системы. Если поражение затрагивает только периферические нервы, говорят о периферической нейропатии; при вовлечении головного или спинного мозга — о центральной.

В основе патогенеза лежат несколько взаимосвязанных процессов:

• Периферическая сенситизация — повышение возбудимости повреждённых нервных волокон, появление спонтанной активности.
• Центральная сенситизация — усиление передачи сигналов в задних рогах спинного мозга и вышележащих отделах.
• Изменение ионных каналов — перестройка работы натриевых, калиевых и кальциевых каналов в мембранах нейронов.
• Нейропластичность — структурная перестройка связей, при которой болевые сигналы начинают восприниматься как исходящие из неповреждённых участков.

¶Причины

Причины нейропатических расстройств разнообразны и зависят от уровня поражения.

Диабетическая полинейропатия считается наиболее частой формой в клинической практике. Широко известны также постгерпетическая невралгия, тригеминальная невралгия и фантомные боли после ампутации.

¶Клиническая картина

Нейропатические симптомы делят на позитивные и негативные. Позитивные возникают в результате патологической активности нервной системы, негативные — из-за утраты функции нервных волокон.

К позитивным симптомам относятся:

• спонтанная боль жгучего, стреляющего или электрического характера;
• парестезии — покалывание, «мурашки»;
• дизестезии — извращённые, неприятные ощущения;
• аллодиния — боль в ответ на обычно безболезненный стимул (например, прикосновение);
• гипералгезия — усиленная болевая реакция на слабый раздражитель.

Негативные симптомы включают снижение или утрату чувствительности, онемение, слабость мышц. Часто наблюдается сочетание сенсорных, вегетативных и двигательных нарушений. Характерная особенность нейропатической боли — слабый отклик на обычные анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства.

¶Диагностика

Диагностика строится на анализе жалоб, неврологическом осмотре и инструментальных методах. Для оценки состояния нервных волокон применяют электронейромиографию, исследование вызванных потенциалов, количественное сенсорное тестирование. Для выявления причины проводят лабораторные анализы (уровень глюкозы, витаминов группы B, маркеры аутоиммунных заболеваний), а при необходимости — магнитно-резонансную томографию.

Широко используются скрининговые опросники, помогающие отличить нейропатическую боль от других типов, — например, шкала DN4 и опросник PainDETECT.

¶Лечение

Терапия направлена на устранение причины, если это возможно, и на облегчение симптомов. При диабетической полинейропатии ключевое значение имеет контроль уровня глюкозы; при токсических поражениях — прекращение контакта с повреждающим фактором.

Для симптоматического лечения применяют препараты, изначально разработанные для других целей:

• антиконвульсанты (габапентин, прегабалин, карбамазепин);
• антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин, венлафаксин);
• местные средства (лидокаин, капсаицин);
• в отдельных случаях — опиоидные анальгетики под строгим контролем.

Дополнительно используют физиотерапию, лечебную физкультуру, психотерапевтические методы и чрескожную электронейростимуляцию. Эффективность лечения часто частична: полное устранение боли достигается редко, поэтому цели терапии формулируют как снижение интенсивности и улучшение качества жизни.

¶Эпидемиология и значение

Нейропатическая боль встречается у 7–10 % населения в целом, а среди людей старшего возраста и пациентов с диабетом — существенно чаще. По оценкам, у каждого второго больного сахарным диабетом развивается та или иная форма полинейропатии. Состояние снижает трудоспособность, нарушает сон и нередко сопровождается тревогой и депрессией, что делает проблему не только медицинской, но и социально-экономической.

¶Перспективы исследований

Современные исследования сосредоточены на поиске молекулярных мишеней — в частности, на изучении ионных каналов и рецепторов, участвующих в генерации патологической боли. Развиваются генетические подходы, позволяющие выявлять наследственные формы нейропатий. Активно изучаются методы нейромодуляции и новые лекарственные средства, способные воздействовать на механизмы центральной сенситизации. Несмотря на прогресс, эффективное лечение многих форм нейропатических расстройств остаётся нерешённой задачей клинической неврологии.