Диабетическая полинейропатия — осложнение сахарного диабета¶

Диабетическая полинейропатия — это комплекс клинических и субклинических синдромов, развивающихся на фоне сахарного диабета и характеризующихся диффузным или очаговым поражением периферических соматических и вегетативных нервных волокон. Является одним из наиболее частых поздних осложнений диабета и наиболее распространённой формой периферической нейропатии в мире. Развивается как при сахарном диабете 1-го, так и 2-го типа; при втором типе нередко выявляется уже в момент постановки диагноза.

¶Эпидемиология и значимость

По разным оценкам, клинические признаки полинейропатии обнаруживаются у 30–50 % пациентов с длительно текущим диабетом, а при электрофизиологическом обследовании субклинические нарушения выявляются ещё чаще. Риск возрастает с увеличением длительности заболевания и при неудовлетворительном гликемическом контроле. Полинейропатия служит ведущей причиной синдрома диабетической стопы, язв и нетравматических ампутаций нижних конечностей.

¶Патогенез

В основе поражения нервов лежит комплекс метаболических и сосудистых нарушений, обусловленных хронической гипергликемией:

• Накопление сорбитола и фруктозы в нервных волокнах вследствие активации полиолового пути обмена глюкозы, приводящее к осмотическому стрессу и отёку.
• Неферментативное гликирование белков миелина и тубулина, нарушающее структуру и проводимость нервов.
• Окислительный стресс и активация протеинкиназы C.
• Микроангиопатия — поражение vasa nervorum, ухудшающее кровоснабжение нервов.
• Дефицит нейротрофических факторов и нарушение аксонального транспорта.

¶Классификация

Выделяют несколько основных форм:

¶Клиническая картина

Типичны симметричные парестезии, жжение, онемение и боли в стопах, усиливающиеся в покое и ночью. Характерен феномен «носков и перчаток» — снижение чувствительности по типу «высоких перчаток» и «носков». Снижаются вибрационная, температурная и болевая чувствительность, угасают сухожильные рефлексы (ахиллов, коленный). При прогрессировании присоединяются слабость мышц стоп, деформации, трофические язвы.

Автономная форма проявляется ортостатической гипотензией, тахикардией покоя, гастропарезом, диареей, эректильной дисфункцией, нарушением потоотделения и безболевой ишемией миокарда.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании жалоб, неврологического осмотра и дополнительных методов:

• оценка болевой, температурной, вибрационной чувствительности (камертон, монофиламент);
• электронейромиография — снижение скорости проведения импульса;
• исключение других причин (алкоголизм, дефицит витаминов B12, гипотиреоз, уремия).

¶Лечение

Основой является достижение и поддержание целевого уровня гликемии, что замедляет прогрессирование. Симптоматическая терапия включает:

• препараты альфа-липоевой кислоты;
• витамины группы B (бенфотиамин);
• антиконвульсанты (прегабалин, габапентин) и антидепрессанты (дулоксетин, амитриптилин) для купирования боли;
• тщательный уход за стопами и ортопедическую коррекцию.

¶Профилактика и прогноз

Ключевую роль играют компенсация углеводного обмена, контроль артериального давления и липидов, отказ от курения и алкоголя, регулярные осмотры стоп. Полинейропатия обычно носит необратимый характер, однако адекватная терапия позволяет замедлить прогрессирование и уменьшить выраженность симптомов.