Лекарственная терапия ларинготрахеита у детей¶

Ларинготрахеит у детей — воспалительное заболевание верхних дыхательных путей, затрагивающее слизистую оболочку гортани и трахеи, чаще всего вирусной этиологии. Характеризуется осиплостью голоса, лающим кашлем, инспираторной одышкой и в типичных случаях развивается на фоне острой респираторной вирусной инфекции. Медикаментозное лечение направлено на уменьшение отёка подсвязочного пространства, подавление воспаления и купирование дыхательной недостаточности; выбор препаратов зависит от тяжести стеноза гортани.

¶Общие принципы терапии

Ларинготрахеит (в зарубежной литературе — круп) классифицируется по степени стеноза гортани, от I (компенсированной) до IV (асфиксии). При лёгких формах лечение амбулаторное, при стенозе II степени и выше требуется госпитализация. Ключевые направления:

• противовоспалительная и противоотёчная терапия;
• устранение обструкции дыхательных путей;
• симптоматическое лечение (жаропонижение, увлажнение воздуха);
• этиотропная терапия при подтверждённой бактериальной или грибковой природе.

Антибиотики при типичном вирусном крупе не показаны, поскольку не действуют на возбудителей ОРВИ и не влияют на отёк.

¶Глюкокортикостероиды

Основу лечения составляют системные и ингаляционные кортикостероиды — они быстро уменьшают отёк слизистой и воспаление.

• Дексаметазон — препарат выбора; применяется внутрь, внутримышечно или внутривенно, разовая доза 0,15–0,6 мг/кг. Эффект развивается в течение 30–60 минут и сохраняется до 12 часов.
• Будесонид — ингаляционный кортикостероид через небулайзер, доза 1–2 мг; альтернатива системным формам при лёгком и среднетяжёлом течении.
• Преднизолон — используется реже, при невозможности применения дексаметазона.

Повторное введение дексаметазона возможно через 12–24 часа при сохранении симптомов.

¶Ингаляционная терапия

Ингаляции через небулайзер — важный компонент лечения.

• Увлажнённый кислород или физиологический раствор применяют для увлажнения слизистой и разжижения мокроты.
• Адреналин (эпинефрин) ингаляционно в разведении 1:1000 используется при стенозе II–III степени; даёт быстрый, но кратковременный (до 2 часов) эффект, поэтому требует наблюдения в стационаре.
• Будесонид в виде суспензии для небулайзера сочетает противовоспалительное действие с местным эффектом.

Паровые ингаляции в домашних условиях не имеют доказанной эффективности при крупе и несут риск ожога дыхательных путей у ребёнка.

¶Симптоматические средства

• Жаропонижающие: парацетамол (10–15 мг/кг на приём) или ибупрофен (5–10 мг/кг). Ацетилсалициловая кислота детям при вирусных инфекциях противопоказана из-за риска синдрома Рея.
• Муколитики и отхаркивающие: амброксол, ацетилцистеин применяются при затруднённом отхождении мокроты; при выраженном лающем кашле их роль ограничена.
• Сосудосуживающие капли в нос показаны при сопутствующем насморке для восстановления носового дыхания, но не более 3–5 дней.
• Противокашлевые препараты центрального действия при крупе обычно не рекомендуются, так как кашель выполняет защитную функцию.

¶Этиотропная терапия

Противовирусные средства (например, осельтамивир при гриппе) назначаются только при лабораторно подтверждённой соответствующей инфекции и в первые 48 часов болезни. При бактериальном ларинготрахеите, вызванном, в частности, гемофильной палочкой типа b или стафилококком, применяются антибиотики с учётом чувствительности возбудителя. При грибковом поражении гортани (кандидоз) используются противогрибковые препараты.

¶Препараты, требующие осторожности

Ряд средств, ранее применявшихся при крупе, сегодня не рекомендован:

• седативные и снотворные — маскируют нарастание дыхательной недостаточности;
• антигистаминные препараты — не влияют на отёк при вирусном крупе и могут сгущать мокроту;
• паровые ингаляции и горячие ножные ванны — риск травм и отсутствие доказанной пользы;
• антибиотики без признаков бактериальной инфекции.

¶Неотложная помощь

При стенозе III–IV степени, цианозе, участии вспомогательной мускулатуры и снижении сатурации показаны:

1. ингаляция адреналина через небулайзер;
2. системный дексаметазон внутривенно или внутримышечно;
3. кислородотерапия;
4. при неэффективности — интубация или коникотомия в условиях стационара.

Решение о дозах и путях введения принимает врач; самолечение при выраженном стенозе опасно для жизни.

¶Возрастные особенности

Ларинготрахеит чаще встречается у детей от 6 месяцев до 6 лет, что связано с узостью подсвязочного пространства и рыхлостью слизистой. У детей раннего возраста дозы рассчитываются строго по массе тела. Применение препаратов, не разрешённых к использованию в педиатрии (например, некоторых комбинированных сиропов от кашля), недопустимо.

¶Профилактика обострений

Профилактика сводится к вакцинации против гриппа и гемофильной инфекции, своевременному лечению ОРВИ, поддержанию оптимальной влажности воздуха в помещении и исключению контакта с табачным дымом, который усиливает отёк слизистой.