Лекарства при беременности: безопасность и ограничения¶

Приём лекарственных средств во время беременности представляет собой применение фармакологических препаратов женщиной в период гестации, когда любые медикаменты воздействуют не только на материнский организм, но и на развивающийся плод. Беременность — физиологическое состояние, при котором меняются фармакокинетика и фармакодинамика многих веществ, а спектр допустимых препаратов существенно сужается. Универсального «списка разрешённых лекарств» не существует: решение о назначении принимает врач с учётом срока беременности, состояния женщины и соотношения пользы и риска.

¶Категории риска

Наиболее известна классификация Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA), действовавшая с 1979 по 2015 год. Она делила препараты на категории A, B, C, D и X:

• A — безопасность подтверждена контролируемыми исследованиями у беременных;
• B — в исследованиях на животных риска не выявлено, данных по людям недостаточно;
• C — риск не исключён, назначение возможно при превышении пользы над риском;
• D — есть доказательства риска, применение оправдано лишь при угрозе жизни;
• X — противопоказаны беременным.

В 2015 году FDA заменила буквенные категории на систему Pregnancy and Lactation Labeling Rule (PLLR), требующую текстового описания данных о рисках, клиническом опыте и влиянии на фертильность. В России аналогом служит инструкция по медицинскому применению с разделом «Применение при беременности и в период грудного вскармливания».

¶Триместры и критические периоды

Чувствительность плода к внешним воздействиям неодинакова на разных сроках.

Первый триместр считается наиболее уязвимым, поэтому в этот период стараются избегать любых медикаментов, кроме жизненно необходимых.

¶Препараты, применяемые при типичных состояниях

¶Обезболивающие и жаропонижающие

Парацетамол (ацетаминофен) — наиболее изученный анальгетик, допустимый на всех сроках в минимальных эффективных дозах и короткими курсами. Нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, аспирин, диклофенак) в III триместре противопоказаны из-за риска преждевременного закрытия артериального протока, снижения объёма околоплодных вод и нарушения агрегации тромбоцитов. Аспирин в низких дозах иногда назначают при антифосфолипидном синдроме и преэклампсии по особым схемам.

¶Противорвотные при токсикозе

При раннем токсикозе применяют препараты на основе пиридоксина (витамин B6), в том числе в комбинации с доксиламином. При тяжёлой рвоте беременных (hyperemesis gravidarum) используют метоклопрамид, ондансетрон — строго по назначению врача.

¶Антибиотики

Разрешены пенициллины (амоксициллин), цефалоспорины, макролиды (кроме эритромицина эстолата). Противопоказаны тетрациклины (нарушение закладки зубов и костей), фторхинолоны (риск поражения хрящевой ткани), аминогликозиды (ото- и нефротоксичность), левомицетин (угнетение костного мозга).

¶Гипотензивные средства

При артериальной гипертензии применяют метилдопу, нифедипин, лабеталол. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II противопоказаны на всех сроках — они вызывают фетопатию и нарушение функции почек плода.

¶Антикоагулянты

Низкомолекулярные гепарины не проникают через плаценту и считаются препаратами выбора. Варфарин противопоказан в I и III триместрах (тератогенный эффект и риск кровотечений).

¶Противогрибковые и противовирусные

При кандидозе местно применяют клотримазол, миконазол. Системные азолы (флуконазол в высоких дозах) ограничены. Ацикловир считается относительно безопасным при необходимости.

¶Психотропные препараты

Отмена психотропных средств при эпилепсии, депрессии или тревожных расстройствах может быть опаснее их приёма. Решение принимает психиатр совместно с акушером-гинекологом; ряд противоэпилептических препаратов (вальпроаты) обладает доказанным тератогенным действием.

¶Растительные средства и «безвредные» препараты

Распространено заблуждение, что травяные сборы и биологически активные добавки безопасны. Многие растения (полынь, пижма, барбарис, зверобой) обладают утеротоническим или гормональным действием. Зверобой снижает эффективность ряда лекарств. Витамины и минералы (фолиевая кислота, препараты железа, йода, кальция) назначают по показаниям, но их передозировка также небезопасна.

¶Общие принципы

• Любой препарат — только по назначению врача, самолечение недопустимо.
• Предпочтение отдаётся лекарствам с длительной историей применения.
• Используется минимальная эффективная доза и короткий курс.
• Учитывается срок беременности и наличие хронических заболеваний.
• При планировании беременности важно обсудить с врачом приём постоянных препаратов заранее.

¶Критика и ограничения

Данные о безопасности большинства лекарств у беременных ограничены: этические соображения исключают проведение контролируемых испытаний на этой группе. Большая часть выводов основана на наблюдательных исследованиях и регистрах беременности, что снижает доказательность. Кроме того, списки «разрешённых» препаратов различаются между странами и обновляются по мере накопления данных.