Лечение нервных тиков у детей лекарствами¶

Тики — это непроизвольные, стереотипные, кратковременные движения или вокализации, возникающие внезапно и повторяющиеся с разной частотой. У детей они относятся к наиболее распространённым неврологическим расстройствам: транзиторные тики в возрасте от 5 до 12 лет встречаются, по разным оценкам, у 5–25 % детей. Медикаментозная терапия при тиках применяется не всегда — она показана лишь тогда, когда симптомы выражены, причиняют ребёнку страдание, мешают обучению или социальной адаптации.

¶Общие принципы лечения

Лечение тиков у детей строится поэтапно. Первым шагом всегда является разъяснение родителям и ребёнку доброкачественного, как правило, течения расстройства и обучение поведенческим методам. Лекарства подключают только при умеренной и тяжёлой степени тяжести.

Ключевые принципы:

• приоритет немедикаментозных подходов (когнитивно-поведенческая терапия, обучение реверсии привычки);
• минимально эффективная доза и монотерапия там, где это возможно;
• учёт сопутствующих расстройств (синдром дефицита внимания и гиперактивности, обсессивно-компульсивное расстройство, тревожность);
• регулярная переоценка необходимости продолжения приёма, поскольку тики часто ослабевают с возрастом.

До назначения препаратов исключают вторичные причины: хорею, дистонию, эпилепсию, аутоиммунные состояния (например, PANDAS-ассоциированные расстройства), влияние психостимуляторов и других лекарств.

¶Классификация тиков

Отдельно выделяют синдром Туретта — сочетание множественных моторных и хотя бы одного вокального тика длительностью более года.

¶Основные группы препаратов

¶Агонисты дофаминовых рецепторов

Исторически и до настоящего времени это препараты первой линии при выраженных тиках. К ним относятся клонидин и гуанфацин (альфа-2-агонисты), а также антипсихотики.

• Клонидин — снижает возбудимость центральной нервной системы, эффективен при моторных и вокальных тиках, особенно при сопутствующей гиперактивности. Побочные эффекты: сонливость, снижение артериального давления, утомляемость.
• Гуанфацин — действует мягче, реже вызывает седацию, применяется при сочетании тиков с синдромом дефицита внимания и гиперактивности.

¶Атипичные антипсихотики

При недостаточном эффекте первой линии назначают антипсихотики, блокирующие дофаминовые рецепторы.

• Рисперидон — один из наиболее изученных препаратов при тиках у детей; эффективен при синдроме Туретта. Возможные побочные эффекты: увеличение массы тела, повышение уровня пролактина, метаболические нарушения.
• Арипипразол — часто лучше переносится, реже вызывает седацию и метаболические сдвиги.
• Тиаприд — применяется в ряде стран, в том числе в клинической практике России.
• Галоперидол и пимозид — типичные антипсихотики; высокоэффективны, но из-за риска экстрапирамидных расстройств используются ограниченно, преимущественно при тяжёлых формах.

¶Другие средства

• Тетрабеназин — препарат, истощающий запасы дофамина; применяется при тяжёлом течении.
• Клоназепам — бензодиазепин, иногда используется кратковременно; риск привыкания ограничивает длительный приём.
• Антиконвульсанты (например, топирамат) — применяются вне основных показаний, эффект при тиках обсуждается.
• Инъекции ботулинического токсина — локально применяются при изолированных, стойких моторных или вокальных тиках у подростков.

¶Сопутствующие расстройства

Значительная часть детей с тиками имеет коморбидные состояния, которые нередко причиняют больше проблем, чем сами тики. При синдроме дефицита внимания и гиперактивности осторожно подбирают терапию, поскольку психостимуляторы способны усиливать тики. При обсессивно-компульсивном расстройстве применяют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

¶Немедикаментозные методы

• Обучение реверсии привычки — поведенческая методика, при которой ребёнок учится распознавать предвестник тика и совершать конкурирующее движение.
• Когнитивно-поведенческая терапия — помогает при сопутствующей тревожности.
• Психообразование семьи — снижает напряжение вокруг симптома и предотвращает его непроизвольное подкрепление.

¶Безопасность и наблюдение

Медикаментозное лечение тиков у детей требует врачебного контроля. Необходимо:

• регулярно оценивать эффективность и переносимость;
• контролировать массу тела, артериальное давление, лабораторные показатели при приёме антипсихотиков;
• избегать резкой отмены препаратов;
• учитывать возрастные ограничения и инструкции к конкретным лекарствам.

Самолечение недопустимо: подбор препарата и дозы осуществляет врач-невролог или психиатр. У многих детей тики со временем ослабевают или исчезают, поэтому периодически рассматривается вопрос о снижении дозы или отмене терапии.