Лактоацидоз при приёме метформина¶

Лактоацидоз от метформина — редкое, но потенциально жизнеугрожающее осложнение терапии сахароснижающим препаратом метформином, характеризующееся накоплением молочной кислоты (лактата) в крови и сдвигом кислотно-щелочного баланса в кислую сторону. Относится к классу метаболических ацидозов и рассматривается как специфическое нежелательное явление, связанное с нарушением утилизации лактата на фоне приёма бигуанидов. Частота развития оценивается как очень низкая — порядка нескольких случаев на 100 тысяч пациенто-лет, однако летальность при развившемся состоянии остаётся высокой и, по разным данным, достигает 30–50 %.

¶Механизм развития

В норме лактат образуется в тканях при анаэробном гликолизе, поступает в кровоток и утилизируется главным образом в печени и почках путём глюконеогенеза и окисления. Метформин относится к бигуанидам и снижает уровень глюкозы за счёт подавления глюконеогенеза в печени, уменьшения всасывания глюкозы в кишечнике и повышения чувствительности тканей к инсулину.

Ключевой механизм риска связан с тем, что метформин усиливает образование лактата в кишечнике и одновременно ослабляет его печёночный клиренс. В обычных условиях это компенсируется, но при состояниях, сопровождающихся гипоксией, почечной недостаточностью или печёночной дисфункцией, баланс нарушается: продукция лактата растёт, а выведение падает. Результат — накопление молочной кислоты, метаболический ацидоз и нарушение клеточного дыхания.

Дополнительный вклад вносит накопление самого препарата: метформин выводится почками в неизменённом виде, поэтому любое снижение почечной фильтрации ведёт к росту его концентрации в плазме и усилению эффекта.

¶Факторы риска

Развитию состояния почти всегда предшествует одно или несколько провоцирующих условий:

• почечная недостаточность любой степени, в том числе острое повреждение почек;
• печёночная недостаточность, алкоголизм;
• состояния с гипоксией: сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, тяжёлые инфекции, сепсис, шок;
• обезвоживание, длительное голодание, резкое ограничение углеводов;
• внутривенное введение йодсодержащих контрастных веществ при рентгенологических исследованиях;
• хирургические вмешательства и обширные травмы;
• одновременный приём некоторых лекарств (диуретики, ингибиторы АПФ, нестероидные противовоспалительные средства);
• пожилой возраст, сочетающийся со снижением функции почек.

¶Клиническая картина

Симптомы развиваются постепенно и неспецифичны, что затрудняет раннюю диагностику. Типичные проявления:

• выраженная слабость, сонливость, апатия;
• тошнота, рвота, боли в животе, диарея;
• учащённое глубокое дыхание (дыхание Куссмауля);
• мышечные боли, судороги;
• снижение температуры тела, падение артериального давления;
• нарушение сознания вплоть до комы.

Лабораторно выявляют снижение pH крови, низкий уровень бикарбонатов, повышенный лактат (обычно выше 5 ммоль/л), увеличение анионного интервала, а также высокую концентрацию метформина в плазме.

¶Диагностика

Диагноз устанавливают на основании сочетания клинических признаков, данных анамнеза о приёме метформина и результатов лабораторных исследований. Критериями служат метаболический ацидоз с повышенным уровнем лактата при отсутствии других очевидных причин (кетоацидоз, уремия, отравления). Определение концентрации препарата в крови подтверждает связь состояния с метформином, но не всегда доступно в рутинной практике.

Дифференциальную диагностику проводят с диабетическим кетоацидозом, гиперосмолярным состоянием, ацидозом на фоне почечной недостаточности и отравлениями.

¶Лечение

Терапия носит неотложный характер и проводится в условиях отделения интенсивной терапии:

1. Немедленная отмена метформина.
2. Инфузионная терапия для коррекции обезвоживания и поддержания гемодинамики.
3. Введение бикарбоната натрия при выраженном ацидозе (эффективность ограничена и обсуждается).
4. Гемодиализ — наиболее действенный метод, поскольку он одновременно удаляет лактат и сам метформин, а также корректирует электролитные нарушения.
5. Лечение основного заболевания, спровоцировавшего декомпенсацию.

¶Профилактика

Профилактика основана на строгом соблюдении противопоказаний и регулярном контроле функции почек. Перед началом терапии и не реже одного раза в год определяют скорость клубочковой фильтрации. При её снижении дозу корректируют или препарат отменяют. Метформин временно прекращают перед введением контраста и возобновляют не ранее чем через 48 часов после подтверждения нормальной функции почек. Пациентов информируют о необходимости отмены препарата при тяжёлых инфекциях, обезвоживании и перед операциями.

¶Место в клинической практике

Несмотря на риск, метформин остаётся препаратом первой линии при сахарном диабете 2-го типа благодаря доказанной эффективности, безопасности в отношении гипогликемий и доступности. Лактоацидоз при его приёме встречается значительно реже, чем при использовании более ранних бигуанидов (например, фенформина), которые были выведены из обращения именно из-за этого осложнения. Современные данные указывают, что при соблюдении противопоказаний польза терапии существенно превышает риск.