Ингибиторы АПФ при беременности¶

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) — класс антигипертензивных лекарственных средств, блокирующих превращение ангиотензина I в ангиотензин II. Применение этих препаратов при беременности противопоказано на всех сроках: они относятся к категории средств, оказывающих прямое токсическое действие на плод и новорождённого. Данное ограничение носит абсолютный характер и закреплено в инструкциях производителей и клинических рекомендациях большинства стран.

¶Механизм действия и класс препаратов

Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) катализирует переход ангиотензина I в ангиотензин II — мощный вазоконстриктор, повышающий артериальное давление. Одновременно АПФ разрушает брадикинин. Ингибиторы АПФ блокируют этот фермент, что приводит к снижению тонуса сосудов, уменьшению секреции альдостерона и задержки натрия и воды.

К классу относятся:

• каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, фозиноприл, цилазаприл и другие;
• близкородственная группа блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА, или сартаны): лозартан, валсартан, кандесартан.

Обе группы объединяют под общим понятием «препараты, воздействующие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему» (РААС), поскольку их влияние на плод сходно.

¶Почему иАПФ опасны при беременности

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система участвует в формировании почечного кровотока и регуляции объёма амниотической жидкости у плода. Блокада РААС у матери приводит к снижению перфузии плаценты и почек плода. Ключевые последствия:

• фетальная гипотензия — снижение артериального давления у плода;
• олигогидрамнион (маловодие) — уменьшение объёма околоплодных вод, развивающееся из-за снижения диуреза плода;
• нарушения развития почек — дисгенезия, тубулярная атрофия, анурия;
• гипоплазия костей черепа, контрактуры конечностей;
• задержка внутриутробного роста;
• внутриутробная гибель плода и неонатальная почечная недостаточность у новорождённого.

Риск и тяжесть зависят от срока: во II и III триместрах (после 14–20 недель) поражения наиболее выражены, поскольку именно тогда формируется и функционирует почечная система плода. В I триместре данные о тератогенности менее однозначны, однако большинство руководств всё равно рекомендуют отмену препаратов при планировании и раннем выявлении беременности.

¶Триместры и тактика

При случайном приёме препарата в I триместре женщине не показано прерывание беременности только по этому основанию — требуется консультация специалиста и ультразвуковое наблюдение. При экспозиции во II–III триместрах необходим контроль объёма амниотической жидкости и функции почек плода, а после рождения — наблюдение за новорождённым (диурез, артериальное давление, уровень креатинина).

¶Альтернативная терапия

При необходимости антигипертензивного лечения у беременных применяются препараты с доказанной безопасностью:

• метилдопа — традиционный препарат выбора при хронической гипертензии;
• нифедипин и другие блокаторы кальциевых каналов;
• лабеталол — при гипертензии и в ряде случаев при преэклампсии;
• гидралазин — преимущественно для неотложной помощи.

Выбор зависит от срока беременности, тяжести гипертензии, наличия преэклампсии и сопутствующих заболеваний. Замена иАПФ должна проводиться под контролем врача, поскольку резкая отмена может привести к подъёму давления.

¶Отдельные аспекты

ИАПФ иногда назначают при ряде состояний вне беременности — хронической болезни почек, диабетической нефропатии, сердечной недостаточности, — и у женщин репродуктивного возраста это требует обсуждения контрацепции и планирования. Некоторые источники указывают на возможное применение иАПФ в исключительных случаях при тяжёлой гипертензии у небеременных или в послеродовом периоде, однако при гестации такие решения остаются предметом строгих ограничений.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II обладают аналогичным профилем риска и также противопоказаны при беременности. Совместный приём иАПФ и БРА (двойная блокада РААС) не рекомендуется ни в общей практике, ни тем более в период гестации.

¶Нормативное регулирование

В Российской Федерации иАПФ и сартаны включены в перечень противопоказанных при беременности препаратов; соответствующие предупреждения содержатся в инструкциях по медицинскому применению. Аналогичные ограничения действуют в рекомендациях Всемирной организации здравоохранения, Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) и Европейского агентства по лекарственным средствам (EMA). В прежней системе категорий риска FDA иАПФ относились к категориям C (I триместр) и D (II–III триместры), что отражало доказанный риск для плода.

Ключевой практический вывод: при выявлении беременности у женщины, принимающей иАПФ или сартан, препарат следует отменить как можно скорее и заменить на безопасную альтернативу под наблюдением специалиста.