Инфузионная терапия при сахарном диабете 1 типа¶

Инфузионная терапия при сахарном диабете 1 типа — метод парентерального введения жидкостей, электролитов, глюкозы, инсулина и других препаратов с помощью внутривенных капельных вливаний, применяемый при декомпенсации заболевания и в неотложных состояниях. При сахарном диабете 1 типа (СД1) капельницы не являются плановым методом лечения: базисную терапию составляет подкожное введение инсулина, а инфузия используется преимущественно в стационарных условиях при острых осложнениях и подготовке к оперативным вмешательствам.

¶Общие принципы

Сахарный диабет 1 типа — аутоиммунное заболевание, при котором бета-клетки поджелудочной железы разрушаются и развивается абсолютная инсулиновая недостаточность. Пациент пожизненно нуждается в экзогенном инсулине, который вводится подкожно с помощью шприц-ручек, помп или инъекторов. Внутривенная инфузия не заменяет подкожную схему, поскольку инсулин в кровяном русле имеет короткий период действия и не создаёт депо.

Капельное введение растворов применяется в следующих ситуациях:

• диабетический кетоацидоз (ДКА) и кетоацидотическая кома;
• гиперосмолярное состояние (реже при СД1, чаще при СД2);
• тяжёлая гипогликемия с потерей сознания;
• выраженное обезвоживание при интеркуррентных инфекциях;
• предоперационная подготовка и ведение в послеоперационном периоде;
• коррекция электролитных нарушений (гипокалиемия, гипонатриемия);
• введение сопутствующих лекарств, несовместимых с приёмом внутрь.

¶Диабетический кетоацидоз

ДКА — наиболее частое состояние, при котором инфузионная терапия становится методом выбора. Протокол включает несколько параллельных направлений.

¶Регидратация

Дефицит жидкости при ДКА может достигать 5–7 литров. В первые часы вводится 0,9 % раствор натрия хлорида со скоростью, зависящей от степени дегидратации и состояния сердечно-сосудистой системы. При гипернатриемии переходят на 0,45 % раствор. После снижения гликемии до определённого порога (обычно около 11–14 ммоль/л) инфузию меняют на 5–10 % раствор глюкозы, чтобы предотвратить гипогликемию и обеспечить субстрат для дальнейшего введения инсулина.

¶Инсулинотерапия

Инсулин короткого действия вводится внутривенно, часто в виде постоянной инфузии с помощью инфузомата или дозатора, реже — микроструйно. Скорость подбирается индивидуально, ориентируясь на динамику гликемии: снижение не должно быть слишком быстрым во избежание осмотических и неврологических осложнений. После стабилизации состояния и восстановления сознания пациента переводят на подкожные инъекции.

¶Коррекция электролитов

Независимо от исходного уровня калия в крови, при ДКА имеется его внутриклеточный дефицит. Введение калия начинается после восстановления адекватного диуреза и при отсутствии гиперкалиемии. Также контролируются магний, фосфаты, бикарбонаты; последние используются ограниченно из-за риска осложнений.

¶Гипогликемические состояния

При тяжёлой гипогликемии с угнетением сознания внутривенное введение глюкозы (обычно 40 % раствор болюсно, затем капельно 5–10 % раствор) является неотложной мерой. Глюкагон применяется внутримышечно или подкожно, если нет венозного доступа. После восстановления сознания инфузия прекращается, пациент принимает углеводы внутрь.

¶Периоперационное ведение

При плановых операциях у пациентов с СД1 применяется схема «глюкозо-инсулино-калиевая» (ГИК) или её модификации: инфузия растворов глюкозы и электролитов с параллельным дозированным введением инсулина. Это позволяет поддерживать нормогликемию при отказе от пищи и избегать как гипер-, так и гипогликемии. Альтернатива — продолжение подкожной базисной инсулинотерапии с коррекцией коротким инсулином, что в ряде клиник считается предпочтительным.

¶Растворы и препараты

Типичный набор инфузионных средств при СД1:

¶Ограничения и риски

Инфузионная терапия при СД1 сопряжена с рядом рисков:

• ятрогенная гипогликемия при неверном расчёте скорости инсулина;
• гипергидратация и отёк лёгких при избыточном объёме, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью;
• гипокалиемия при несвоевременном восполнении калия;
• отёк головного мозга — редкое, но опасное осложнение при слишком быстром снижении гликемии и осмолярности;
• флебиты и инфекции в месте стояния катетера.

¶Место в современной практике

Плановые «капельницы» с витаминами, гепатопротекторами или сосудистыми средствами, иногда предлагаемые пациентам с диабетом в коммерческих клиниках, не имеют доказанной эффективности при СД1 и не входят в клинические рекомендации. Основой лечения остаётся интенсивная инсулинотерапия, самоконтроль гликемии, обучение в школе диабета и коррекция образа жизни. Внутривенные инфузии применяются строго по показаниям, преимущественно в условиях стационара, под контролем гликемии, электролитов и кислотно-основного состояния.