Инъекционные препараты для лечения мигрени¶

Инъекционные препараты для лечения мигрени — лекарственные средства, вводимые парентерально (подкожно, внутримышечно или внутривенно) для купирования острого приступа мигрени либо для профилактики (предупреждения) её эпизодов. Инъекционный путь обеспечивает более быстрое поступление действующего вещества в кровоток по сравнению с таблетированными формами, что важно при тошноте, рвоте и нарушении всасывания в желудочно-кишечном тракте, часто сопровождающих мигрень.

¶Общие сведения

Мигрень — первичная форма головной боли, характеризующаяся приступами пульсирующей боли, обычно односторонней, усиливающейся при физической активности, с сопутствующими тошнотой, свето- и звукобоязнью. По данным международных эпидемиологических исследований, мигренью страдают около 10–15 % населения; у части пациентов приступы часты и тяжелы, что требует парентерального введения препаратов.

Инъекционные средства делятся на две принципиально разные группы:

• препараты для купирования приступа (неотложная терапия во время эпизода);
• препараты для профилактики (регулярное введение с целью снижения частоты и тяжести приступов).

¶Препараты для купирования приступа

¶Триптаны

Триптаны — селективные агонисты серотониновых рецепторов 5-HT1B/1D — являются основной группой для купирования средних и тяжёлых приступов. Инъекционные формы:

• Суматриптан — подкожная инъекция 6 мг; выпускается в автоинжекторах. Это наиболее изученный инъекционный триптан, применяемый с 1990-х годов. Допускается повторное введение не ранее чем через час; суточная доза не должна превышать 12 мг.
• Золмитриптан — преимущественно назальный спрей, инъекционная форма применяется ограниченно.

Подкожный суматриптан обеспечивает облегчение в течение 10–30 минут, что быстрее пероральных форм.

¶Противорвотные средства

При выраженной тошноте и рвоте применяют метоклопрамид (внутримышечно или внутривенно) и хлорпромазин (внутримышечно). Эти препараты устраняют рвоту и в ряде случаев сами уменьшают головную боль.

¶Нестероидные противовоспалительные средства

Кеторолак (внутримышечно) и диклофенак (внутримышечно) используются при непереносимости триптанов или как дополнение к ним. Их эффективность при мигрени ниже, чем у триптанов.

¶Опиоиды

Применение опиоидных анальгетиков (например, морфина) при мигрени ограничено из-за риска злоупотребления и развития медикаментозно-индуцированной головной боли; международные рекомендации не рассматривают их как средство первого выбора.

¶Препараты для профилактики

¶Моноклональные антитела к CGRP

С 2018 года в клиническую практику вошли моноклональные антитела, блокирующие кальцитонин-ген-связанный пептид (CGRP) или его рецептор. Вводятся подкожно:

• Эренумаб — 70 или 140 мг подкожно раз в месяц;
• Фреманезумаб — 225 мг подкожно раз в месяц (после нагрузочной дозы);
• Галканезумаб — 120 мг подкожно раз в месяц;
• Эптинезумаб — 100 или 300 мг подкожно раз в месяц.

Эти препараты применяются для профилактики как эпизодической, так и хронической мигрени у взрослых.

¶Ботулинический токсин типа A

Ботулотоксин типа A (онаботулотоксин A) вводится внутримышечно по специальной схеме (так называемый протокол PREEMPT) в 31–39 точек головы и шеи каждые 12 недель. Метод одобрен для профилактики хронической мигрени (15 и более дней головной боли в месяц).

¶Другие инъекционные средства

В отдельных случаях профилактически применяются дигидроэрготамин (внутримышечно или внутривенно, преимущественно в стационаре) и валпроат натрия (внутривенно). Ранее использовался метотрексат, однако его роль при мигрени не подтверждена.

¶Показания и ограничения

Инъекционные формы показаны, когда:

• приступ протекает тяжело и сопровождается рвотой;
• пероральные препараты неэффективны или плохо переносятся;
• требуется быстрое облегчение (например, при необходимости продолжать работу);
• диагностирована хроническая мигрень, требующая профилактики.

Противопоказания зависят от препарата. Триптаны не назначают при ишемической болезни сердца, неконтролируемой артериальной гипертензии, перенесённом инсульте. Моноклональные антитела к CGRP противопоказаны при гиперчувствительности к компонентам; данные о применении при беременности ограничены.

¶Побочные эффекты

Наиболее частые нежелательные реакции:

¶Порядок назначения

Инъекционные препараты назначает врач-невролог после установления диагноза и оценки частоты приступов. Самолечение недопустимо: триптаны и моноклональные антитела требуют учёта сопутствующих заболеваний и лекарственных взаимодействий. При частом использовании препаратов для купирования (более 10–15 дней в месяц) возрастает риск медикаментозно-индуцированной головной боли, поэтому важную роль играет профилактическая терапия.

¶Перспективы

Продолжаются исследования новых инъекционных средств, включая антагонисты рецептора CGRP в виде малых молекул, а также препараты, воздействующие на другие мишени (например, рецепторы PACAP). Разрабатываются формы пролонгированного действия с интервалом введения раз в квартал.