Гормональные препараты при эндометриозе¶

Гормональные препараты от эндометриоза — группа лекарственных средств, применяемых для подавления роста и активности очагов эндометриоза — патологического разрастания ткани, по строению напоминающей эндометрий, за пределами полости матки. Терапия основана на том, что эндометриоидные очаги являются гормонозависимыми: их рост стимулируется эстрогенами и поддерживается циклическими колебаниями половых гормонов. Цель гормонального лечения — создать состояние, при котором менструальный цикл подавлен или изменён так, что очаги перестают получать стимулирующий сигнал, атрофируются и перестают вызывать боль и прогрессирование заболевания.

Гормональная терапия не устраняет анатомический субстрат болезни — спайки, кисты и глубокие инфильтраты, — но уменьшает симптомы и снижает риск рецидива после хирургического вмешательства. Она не является методом излечения и часто рассматривается как длительная поддерживающая стратегия.

¶Механизм действия

Эндометриоидные очаги содержат рецепторы к эстрогенам и прогестерону и реагируют на изменения гормонального фона так же, как нормальный эндометрий. Гормональные препараты действуют по нескольким направлениям:

• блокируют овуляцию и выработку собственных эстрогенов яичниками;
• создают стойкий дефицит эстрогенов (псевдоменопауза);
• подавляют пролиферацию клеток эндометрия и вызывают их атрофию;
• снижают локальное воспаление и продукцию простагландинов, что уменьшает боль.

Разные классы препаратов достигают этого разными путями, поэтому выбор средства зависит от стадии заболевания, возраста, репродуктивных планов и переносимости.

¶Основные классы препаратов

¶Комбинированные оральные контрацептивы

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) содержат эстроген и прогестаген и применяются в непрерывном или пролонгированном режиме. Они подавляют овуляцию, уменьшают объём менструальных выделений и снижают выраженность дисменореи. Это препараты первой линии при лёгких и умеренных формах, а также при необходимости контрацепции. Длительное непрерывное применение без менструальных перерывов усиливает эффект.

¶Прогестагены

Прогестагены (гестагены) — обширная группа: диеногест, левоноргестрел, медроксипрогестерон, норэтистерон. Они подавляют рост эндометрия и вызывают атрофию очагов. Диеногест применяется перорально в непрерывном режиме и хорошо изучен при эндометриозе. Внутриматочная система с левоноргестрелом действует локально и часто используется при аденомиозе и сочетании эндометриоза с обильными менструациями.

¶Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) — гозерелин, лейпрорелин, трипторелин, бусерелин — при длительном введении блокируют выработку гонадотропинов гипофизом, что приводит к обратимой псевдоменопаузе. Это наиболее мощные средства подавления эстрогенов; они уменьшают очаги и болевой синдром, применяются перед хирургией и после неё. Из-за дефицита эстрогенов возможны приливы, сухость, потеря костной массы, поэтому курсы обычно ограничивают и при необходимости используют «add-back»-терапию — добавление малых доз эстрогена или прогестагена.

¶Антагонисты ГнРГ

Антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (элаголикс, релуголикс) действуют быстрее агонистов и сразу подавляют секрецию гонадотропинов, без начальной стимуляции. Применяются перорально для длительной терапии боли, связанной с эндометриозом.

¶Ингибиторы ароматазы

Ингибиторы ароматазы (анастрозол, летрозол) блокируют превращение андрогенов в эстрогены в периферических тканях и в самих очагах. Используются чаще в комбинации с прогестагенами или КОК, в том числе при рецидивах и тяжёлых формах, а также у пациенток в постменопаузе.

¶Даназол и гестринон

Даназол — синтетический стероид с антигонадотропным действием, применявшийся исторически. Из-за выраженных побочных эффектов (акне, гирсутизм, изменение голоса) его использование в настоящее время ограничено. Гестринон в ряде стран изъят с рынка по соображениям безопасности.

¶Сравнительная таблица

¶Применение и тактика

Гормональные препараты применяются при болевом синдроме, связанном с эндометриозом, при аденомиозе, перед хирургическим лечением для уменьшения очагов и после операции для профилактики рецидивов. Эмпирическую терапию часто начинают до подтверждения диагноза при типичной клинической картине. При глубоком инфильтративном эндометриозе и крупных эндометриомах гормональное лечение дополняет хирургию, но не заменяет её.

Длительность курса определяется индивидуально; при отмене препарата симптомы часто возвращаются, поэтому терапия может быть многолетней. При планировании беременности лечение прекращают, поскольку оно подавляет овуляцию.

¶Побочные эффекты и ограничения

Побочные эффекты зависят от класса: при КОК возможны тошнота, головные боли, тромботические риски; при прогестагенах — межменструальные кровянистые выделения, снижение настроения, увеличение массы тела; при агонистах ГнРГ — приливы, сухость влагалища, снижение минеральной плотности костей. Ингибиторы ароматазы могут вызывать боли в суставах и приливы. Абсолютные противопоказания включают беременность, ряд тромбофилий, некоторые опухоли и заболевания печени.

Гормональная терапия подбирается врачом с учётом формы и стадии эндометриоза, возраста, сопутствующих заболеваний и репродуктивных планов; самолечение недопустимо.