Гормональная терапия при климаксе¶

Менопаузальная гормональная терапия — метод медикаментозной коррекции симптомов климактерического периода, основанный на введении в организм женщины экзогенных половых гормонов — эстрогенов, а в ряде случаев их комбинации с прогестагенами. Применяется для устранения вазомоторных, психоэмоциональных и урогенитальных нарушений, а также для профилактики постменопаузального остеопороза. Относится к области гинекологии и эндокринологии, отпускается по рецепту врача.

¶Физиологические основы

Климакс (климактерический период) — закономерный этап угасания репродуктивной функции, связанный с истощением фолликулярного запаса яичников. Снижение выработки эстрогенов и прогестерона приводит к нарушению обратной связи в системе гипоталамус — гипофиз — яичники и компенсаторному росту уровня гонадотропинов (ФСГ и ЛГ). Дефицит эстрогенов затрагивает ткани, содержащие эстрогеновые рецепторы: слизистую влагалища, мочевой пузырь, кожу, костную ткань, сосуды, центральную нервную систему.

Различают пременопаузу (до последней менструации), менопаузу (12 месяцев без менструаций) и постменопаузу. Средний возраст наступления менопаузы — 48–52 года; ранней считается менопауза до 45 лет, преждевременной — до 40 лет.

¶Классификация препаратов

По составу гормональные средства делятся на несколько групп.

По пути введения выделяют пероральные формы (таблетки), трансдермальные (пластыри, гели), вагинальные (свечи, кремы, кольца), интраназальные (спреи) и инъекционные. Трансдермальные формы не проходят через печень при первичном метаболизме, что снижает риск тромбозов.

¶Показания

Основные показания к назначению:

• умеренные и тяжёлые вазомоторные симптомы — приливы, ночная потливость, сердцебиение;
• психоэмоциональные расстройства — раздражительность, тревожность, нарушения сна, снижение настроения;
• урогенитальная атрофия — сухость, зуд, диспареуния, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей;
• профилактика и лечение постменопаузального остеопороза при высоком риске переломов;
• преждевременная и ранняя менопауза — до достижения среднего возраста естественной менопаузы.

При изолированных урогенитальных симптомах предпочтительны локальные (вагинальные) формы с минимальной системной абсорбцией.

¶Противопоказания

Абсолютные противопоказания включают:

• диагностированные или подозреваемые злокачественные новообразования молочной железы и эндометрия;
• недиагностированные кровотечения из половых путей;
• острые тромбоэмболические состояния, тромбоз глубоких вен в анамнезе;
• тяжёлые заболевания печени;
• беременность и период лактации;
• менингиома (для некоторых прогестагенов).

Относительные противопоказания — артериальная гипертензия, мигрень, желчнокаменная болезнь, фибромиома матки, эндометриоз. Решение принимается индивидуально после обследования.

¶История и эволюция подходов

Первые препараты конъюгированных эстрогенов появились в 1940-х годах. Массовое применение менопаузальной гормональной терапии началось в 1960–1970-е годы. Переломным стал 2002 год, когда были опубликованы результаты крупного американского исследования Women's Health Initiative (WHI): выявилось повышение риска рака молочной железы, инсульта и тромбозов при приёме комбинированных препаратов. Это вызвало резкое сокращение назначений.

Последующий пересмотр данных показал, что риски зависят от возраста начала терапии, типа и пути введения гормонов. Современная концепция — «окно терапевтической возможности»: терапию целесообразно начинать в течение 10 лет после менопаузы или до 60 лет, когда соотношение пользы и риска наиболее благоприятно.

¶Принципы назначения

Перед началом терапии проводится обследование: сбор анамнеза, гинекологический осмотр, маммография, УЗИ органов малого таза, исследование липидного профиля и свёртывающей системы. Доза подбирается минимально эффективной; каждые 6–12 месяцев оценивается необходимость продолжения. При сохранённой матке эстрогены в монорежиме не применяются — это повышает риск гиперплазии и рака эндометрия, поэтому обязателен прогестагенный компонент.

¶Альтернативные и негормональные средства

При противопоказаниях или отказе от гормонов используются негормональные методы: фитоэстрогены (изофлавоны сои, красный клевер), препараты на основе цимицифуги, антидепрессанты (венлафаксин, пароксетин), габапентин, клонидин. Их эффективность в отношении приливов ниже, чем у гормональной терапии. Для профилактики остеопороза применяются бисфосфонаты, препараты кальция и витамина D. Немедикаментозные меры включают диету, физическую активность, отказ от курения и снижение массы тела.

¶Безопасность и риски

Длительный приём системных гормонов ассоциирован с повышенным риском венозной тромбоэмболии, инсульта и рака молочной железы; степень риска зависит от препарата, дозы и длительности. Трансдермальные эстрогены и микронизированный прогестерон считаются более безопасными в отношении тромбозов и молочной железы. Локальные вагинальные формы практически не влияют на системные показатели.