Гормональная терапия при климаксе¶

Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) — метод медикаментозной коррекции симптомов климактерического периода, основанный на введении в организм женщины половых гормонов, синтез которых в яичниках естественно снижается с возрастом. Применяется при климаксе — периоде угасания репродуктивной функции, который включает пременопаузу, собственно менопаузу (последняя самостоятельная менструация) и постменопаузу. Основная цель терапии — компенсировать дефицит эстрогенов и, при наличии матки, прогестагенов, чтобы устранить вегетативно-сосудистые, психоэмоциональные и урогенитальные расстройства, а также предотвратить отдалённые последствия эстрогенного дефицита.

¶Какие гормоны применяют

В составе препаратов для МГТ используют несколько классов гормональных средств.

¶Эстрогены

Эстрогены — базовый компонент терапии, поскольку именно их дефицит лежит в основе большинства симптомов. Применяют:

• Эстрадиол — основной естественный эстроген репродуктивного возраста; входит в состав трансдермальных гелей, пластырей, вагинальных форм и таблеток.
• Эстрон и его производные (эстрона сульфат, конъюгированные эстрогены) — используются перорально.
• Эстриол — слабый эстроген, применяется преимущественно местно (вагинальные свечи, кремы) при урогенитальной атрофии.
• Синтетические эстрогены (например, этинилэстрадиол) в современной МГТ применяются ограниченно.

¶Прогестагены

Прогестагены добавляют к эстрогенам женщинам с сохранённой маткой — для защиты эндометрия от гиперплазии, вызванной эстрогенами. К ним относятся:

• Микронизированный прогестерон — идентичен естественному, часто используется перорально или вагинально.
• Дидрогестерон — синтетический прогестаген, близкий по профилю к естественному прогестерону.
• Норэтистерон, левоноргестрел, медроксипрогестерон — синтетические прогестагены, входящие в комбинированные препараты и внутриматочные системы.

Женщинам после гистерэктомии (удаления матки) прогестагены обычно не требуются.

¶Андрогены и другие средства

Андрогены (например, тестостерон) в стандартной МГТ применяются редко, преимущественно при выраженном снижении либидо. Иногда используют тиболон — стероид с эстрогенным, прогестагенным и слабым андрогенным действием.

¶Режимы и формы введения

Режим терапии подбирается индивидуально:

Формы выпуска: таблетки, трансдермальные пластыри и гели, вагинальные свечи и кремы, назальные спреи, подкожные импланты. Трансдермальные формы считаются предпочтительными при риске тромбозов, поскольку не проходят через печень.

¶Показания

• Приливы жара, потливость, нарушения сна.
• Психоэмоциональные расстройства: раздражительность, тревожность, снижение настроения.
• Урогенитальная атрофия: сухость, дискомфорт, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей.
• Профилактика постменопаузального остеопороза.
• Ранняя и преждевременная менопауза (до 45 лет) — для снижения рисков сердечно-сосудистых и костных заболеваний.

¶Противопоказания и риски

МГТ не назначают при:

• раке молочной железы и эндометрия в анамнезе;
• недиагностированных кровотечениях из половых путей;
• тромбозах и тромбоэмболиях;
• тяжёлых заболеваниях печени;
• острых сердечно-сосудистых событиях.

Обсуждаемые риски включают некоторое повышение вероятности рака молочной железы при длительном приёме комбинированных препаратов, венозных тромбоэмболий (особенно при пероральном приёме) и инсульта. Решение принимается врачом с учётом соотношения пользы и риска; терапию начинают в «окне возможностей» — обычно в течение 10 лет после менопаузы или до 60 лет.

¶Альтернативы

При невозможности или нежелании применять гормоны используют негормональные средства: антидепрессанты (например, венлафаксин), клонидин, габапентин, фитоэстрогены и растительные препараты. Их эффективность при приливах ниже, чем у МГТ. При урогенитальных симптомах местные эстрогены остаются предпочтительным вариантом.

¶Историческая справка

Первые препараты конъюгированных эстрогенов появились в 1940-х годах. Массовое применение МГТ началось в 1960–1970-е. Публикация результатов крупного исследования Women's Health Initiative в 2002 году существенно изменила практику: выявив риски комбинированной терапии, она привела к пересмотру подходов и переходу к индивидуализированному назначению минимально эффективных доз.