Гипертиреоз: медикаментозное лечение¶

Гипертиреоз — клинический синдром, обусловленный стойким повышением уровня тиреоидных гормонов (тироксина, T4, и трийодтиронина, T3) в крови и их избыточным действием на органы и ткани. Наиболее частая причина — диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, или Базедова болезнь), реже встречаются токсическая аденома, многоузловой токсический зоб, тиреоидит и передозировка препаратов гормонов щитовидной железы. Консервативная терапия таблетированными препаратами — один из основных методов лечения наряду с радиоактивным йодом и хирургическим вмешательством.

¶Общие принципы лечения

Выбор тактики зависит от причины заболевания, возраста пациента, размера зоба, наличия сопутствующих болезней и предпочтений больного. Медикаментозное лечение преследует две цели: снизить выработку тиреоидных гормонов и устранить симптомы со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем. Таблетки применяют как самостоятельный курс (обычно 12–18 месяцев при болезни Грейвса), как подготовку к радиойодтерапии или операции, а также при невозможности радикального лечения.

¶Тиреостатики (антитиреоидные средства)

Основу медикаментозного лечения составляют тиреостатики — препараты, подавляющие синтез гормонов в щитовидной железе.

• Тиамазол (метизол, тирозол) — препарат выбора у большинства пациентов. Начальная доза обычно 20–40 мг в сутки в зависимости от тяжести тиреотоксикоза, поддерживающая — 5–10 мг. Действует быстро, блокирует фермент тиреопероксидазу.
• Пропилтиоурацил — применяется при непереносимости тиамазола, в первом триместре беременности и при тиреотоксическом кризе. Начальная доза 300–400 мг в сутки. Дополнительно тормозит превращение T4 в более активный T3.
• Карбимазол — производное тиамазола, метаболизируется в него в организме.

Длительность приёма и скорость снижения дозы определяет врач по уровню T3, T4 и клинической картине. Контроль анализов проводят каждые 4–6 недель в начале лечения.

¶Симптоматическая терапия

Дополнительно назначают препараты, устраняющие проявления тиреотоксикоза:

• Бета-адреноблокаторы (пропранолол, бисопролол, метопролол) — уменьшают тахикардию, тремор, тревожность, потливость. Пропранолол дополнительно слегка подавляет переход T4 в T3.
• Глюкокортикостероиды — при тяжёлом течении, офтальмопатии, тиреотоксическом кризе.
• Седативные средства и препараты калия, магния — при выраженных неврологических нарушениях.

¶Побочные эффекты и контроль

Тиреостатики могут вызывать нежелательные реакции:

При появлении лихорадки, болей в горле или язв во рту на фоне приёма тиреостатиков необходимо срочно сдать общий анализ крови для исключения агранулоцитоза. Регулярный контроль лейкоцитарной формулы обязателен.

¶Особые ситуации

При беременности в первом триместре предпочтителен пропилтиоурацил, со второго триместра — тиамазол в минимальной эффективной дозе. При тиреотоксическом кризе требуется интенсивная терапия в стационаре с использованием пропилтиоурацила, бета-адреноблокаторов, глюкокортикоидов и растворов йода. Детям тиреостатики назначают с учётом массы тела; курс часто удлиняется.

¶Ограничения метода

Медикаментозная терапия не всегда приводит к стойкой ремиссии: при болезни Грейвса рецидив после отмены препаратов возникает у 30–50 % пациентов в течение года. Длительный приём требует дисциплины и регулярного лабораторного контроля. При крупном зобе, узловых формах и частых рецидивах рассматривают радиойодтерапию или операцию. Самолечение и бесконтрольный приём тиреостатиков опасны из-за риска тяжёлых осложнений.

¶Вспомогательные средства

Помимо тиреостатиков, в комплексной терапии применяют:

• Препараты йода — кратковременно, в основном при подготовке к операции.
• Селен — обсуждается как вспомогательное средство при офтальмопатии.
• Витамины и адаптогены — по показаниям, не заменяют основного лечения.

Все назначения должны проводиться эндокринологом после подтверждения диагноза лабораторно (ТТГ, T3, T4, антитела к рецептору ТТГ) и ультразвукового исследования щитовидной железы.