Фармакотерапия в период постменопаузы¶

Постменопаузальная фармакотерапия — применение лекарственных средств (в том числе таблетированных форм) у женщин в периоде постменопаузы, то есть после полного прекращения менструаций на протяжении 12 месяцев и более. Основные цели такой терапии — коррекция симптомов климактерического синдрома, профилактика и лечение остеопороза, снижение сердечно-сосудистых и метаболических рисков, а также терапия сопутствующих заболеваний, частота которых возрастает с возрастом. Препараты назначаются индивидуально с учётом возраста, длительности постменопаузы, сопутствующих болезней и противопоказаний.

¶Физиологическая основа

В постменопаузе яичники практически прекращают выработку эстрогенов, тогда как синтез андрогенов в строме и надпочечниках сохраняется. Падение уровня эстрадиола запускает комплекс изменений:

• вегетативные симптомы — приливы, ночная потливость, сердцебиение;
• психоэмоциональные нарушения — раздражительность, тревожность, нарушения сна;
• урогенитальная атрофия — сухость, диспареуния, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей;
• ускоренная потеря костной массы — до 2–5 % в год в первые годы после менопаузы;
• рост риска атеросклероза, артериальной гипертензии, инсулинорезистентности.

Именно эти процессы определяют перечень лекарственных групп, применяемых в таблетированных и иных формах.

¶Менопаузальная гормональная терапия (МГТ)

МГТ остаётся наиболее эффективным методом устранения приливов и ночной потливости. Таблетированные формы содержат эстроген (эстрадиол, конъюгированные эстрогены) и, при сохранённой матке, обязательно прогестаген (дидрогестерон, микронизированный прогестерон, норэтистерон) для защиты эндометрия.

Ключевые принципы:

• назначение в «окне терапевтической возможности» — обычно в течение 10 лет после менопаузы и до 60 лет;
• минимально эффективная доза, регулярная переоценка пользы и риска;
• противопоказания: рак молочной железы и эндометрия в анамнезе, тромбозы, тяжёлые заболевания печени, недиагностированные кровотечения.

Риски МГТ (венозная тромбоэмболия, инсульт, рак молочной железы при длительном приёме) зависят от вида, дозы и пути введения гормонов; трансдермальные формы эстрогена ассоциированы с меньшим тромботическим риском, чем таблетки.

¶Негормональные таблетки от приливов

При противопоказаниях к МГТ применяются негормональные средства:

¶Профилактика и лечение остеопороза

Потеря костной массы в постменопаузе — ведущая причина переломов шейки бедра и позвонков. Таблетированные препараты:

• бисфосфонаты (алендронат, ризедронат, ибандронат) — первая линия, принимаются по особой схеме натощак;
• стронция ранелат — стимулирует костеобразование;
• денезумаб — вводится подкожно, но упоминается в контексте терапии;
• заместительная терапия кальцием и витамином D — базовая поддержка.

Контроль эффективности проводят методом денситометрии и по маркерам костного обмена.

¶Метаболические и сердечно-сосудистые аспекты

После менопаузы возрастает частота дислипидемии, сахарного диабета 2 типа и артериальной гипертензии. Таблетированные препараты включают статины, антигипертензивные средства (ингибиторы АПФ, сартаны, тиазидные диуретики), метформин. Гормональный статус учитывается при выборе терапии, поскольку некоторые прогестагены влияют на липидный профиль и чувствительность к инсулину.

¶Урогенитальные и другие симптомы

При урогенитальной атрофии предпочтительны местные формы эстрогенов (кремы, свечи), однако системная МГТ также уменьшает симптомы. При рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей иногда применяются низкодозные вагинальные эстрогены. Для коррекции эмоциональных нарушений и бессонницы назначаются антидепрессанты, анксиолитики, препараты мелатонина.

¶Принципы безопасного применения

• назначение только по показаниям после оценки анамнеза и семейного риска;
• учёт лекарственных взаимодействий, особенно у пожилых пациенток с полипрагмазией;
• регулярный пересмотр терапии не реже одного раза в год;
• информирование пациентки о возможных побочных эффектах и признаках, требующих отмены препарата.

¶Современные тенденции

Развиваются тканеселективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в низких дозах для терапии приливов, а также комбинированные схемы «эстроген + бисфосфонат» для одновременного контроля симптомов и костной массы. Исследуются негормональные антагонисты рецепторов NK3 (например, фезолинетант) как перспективное средство от приливов.