Фармакотерапия ожирения: классы препаратов¶

Фармакотерапия ожирения — раздел клинической фармакологии и эндокринологии, изучающий применение лекарственных средств для снижения массы тела при ожирении и избыточной массе тела. Медикаментозное лечение рассматривается как дополнение к диетотерапии, физической активности и поведенческим вмешательствам, а не как их замена. Показанием обычно служит индекс массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м² либо ≥ 27 кг/м² при наличии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия, дислипидемия, апноэ сна).

¶Исторический контекст

Первые препараты для снижения массы тела появились в середине XX века. Широко применялись амфетамины и их производные, однако из-за риска зависимости и серьёзных побочных эффектов большинство из них было изъято из оборота. В 1990-х годах использовались комбинации фентермина с фенфлурамином, запрещённые после выявления связи с поражениями клапанов сердца. Это сформировало повышенные требования регуляторов к кардиоваскулярной безопасности новых средств.

¶Классификация препаратов

¶Препараты центрального действия

Воздействуют на нейротрансмиттерные системы гипоталамуса, регулирующие аппетит и насыщение.

• Фентермин — симпатомиметик, повышающий высвобождение норадреналина; применяется короткими курсами.
• Сибутрамин — ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина; во многих странах ограничен или отозван из-за повышения артериального давления и частоты сердечных сокращений.
• Комбинация фентермин/топирамат — снижает аппетит и усиливает чувство насыщения.

¶Препараты периферического действия

Орлистат — ингибитор желудочно-кишечных липаз, блокирующий всасывание около 30 % пищевых жиров. Действует в просвете кишечника, практически не всасывается в кровь. Побочные эффекты — стеаторея, диарея, дефицит жирорастворимых витаминов.

¶Аналоги инкретиновых гормонов

Наиболее активно развивающийся класс. Основан на действии глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), который замедляет опорожнение желудка, усиливает насыщение и снижает потребление пищи.

• Лираглутид (в дозе 3 мг) — аналог ГПП-1, одобрен для лечения ожирения.
• Семаглутид (2,4 мг) — селективный агонист рецепторов ГПП-1 с доказанным снижением массы тела и сердечно-сосудистого риска.
• Тирзепатид — двойной агонист рецепторов ГПП-1 и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП).

Побочные эффекты класса — тошнота, рвота, диарея, риск панкреатита и желчнокаменной болезни.

¶Прочие средства

Метформин и ингибиторы SGLT2 не являются препаратами для лечения ожирения как такового, но способствуют умеренному снижению массы тела у пациентов с диабетом 2-го типа. Бупропион/налтрексон — комбинированный препарат, влияющий на систему вознаграждения и пищевое поведение.

¶Принципы применения

Терапия назначается при неэффективности немедикаментозных мер в течение 3–6 месяцев. Эффективность оценивают через 3 месяца: снижение массы тела менее чем на 5 % считается недостаточным, и препарат отменяют. Лечение обычно длительное, поскольку после отмены масса тела часто возвращается.

¶Ограничения и критика

Основные проблемы — побочные эффекты, высокая стоимость новых препаратов, дефицит долгосрочных данных по некоторым средствам и риск необоснованного применения у лиц без медицинских показаний. Ряд препаратов отозван из-за кардиоваскулярных и психиатрических рисков. Самостоятельное назначение таких средств без врачебного контроля не рекомендуется.