Диабетические препараты нового поколения¶

Диабетические препараты нового поколения — группа лекарственных средств для лечения сахарного диабета, преимущественно 2-го типа, появившихся в клинической практике в основном с середины 2000-х годов и позднее. К ним относят инкретиновые препараты (агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 и ингибиторы дипептидилпептидазы-4), ингибиторы натрий-глюкозных котранспортёров 2-го типа (иНГЛТ-2), а также усовершенствованные аналоги инсулина и некоторые другие классы. Их объединяют принципиально иные механизмы действия по сравнению с традиционными сахароснижающими средствами (метформином, сульфонилуреей, старыми инсулинами) и дополнительные эффекты, выходящие за рамки контроля гликемии.

¶Предпосылки появления

Классические препараты — метформин, производные сульфонилуреи, тиазолидиндионы, инсулин — позволяли снижать уровень глюкозы, но имели ограничения: риск гипогликемии, прибавку массы тела, постепенное снижение эффективности по мере прогрессирования заболевания. Рост распространённости диабета 2-го типа и понимание того, что контроль гликемии сам по себе не всегда предотвращает сердечно-сосудистые и почечные осложнения, стимулировали поиск средств с иными точками приложения. Ключевую роль сыграло изучение гормонов желудочно-кишечного тракта (инкретинов) и механизмов почечной реабсорбции глюкозы.

¶Инкретиновые препараты

¶Агонисты рецепторов ГПП-1

Глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) — гормон, вырабатываемый клетками кишечника в ответ на приём пищи. Он усиливает секрецию инсулина глюкозозависимым образом (то есть только при повышенном уровне глюкозы), подавляет секрецию глюкагона, замедляет опорожнение желудка и снижает аппетит. Агонисты рецепторов ГПП-1 имитируют его действие, но устойчивы к разрушению ферментом ДПП-4.

Представители: эксенатид, лираглутид, дулаглутид, семаглутид, тирзепатид. Вводятся подкожно, некоторые — ежедневно, другие — раз в неделю; существуют и пероральные формы. Характерные эффекты: снижение гликемии, умеренная потеря массы тела, низкий риск гипогликемии. Для ряда препаратов (лираглутид, семаглутид, дулаглутид) в крупных исследованиях показано снижение риска сердечно-сосудистых событий.

¶Ингибиторы ДПП-4

Фермент дипептидилпептидаза-4 разрушает эндогенные инкретины. Его ингибиторы (ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин) повышают концентрацию собственных ГПП-1 и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида. Препараты принимаются внутрь, хорошо переносятся, не вызывают гипогликемии и не влияют заметно на массу тела. Их сахароснижающий эффект умеренный, поэтому их часто комбинируют с метформином.

¶Ингибиторы НГЛТ-2

Ингибиторы натрий-глюкозных котранспортёров 2-го типа блокируют обратное всасывание глюкозы в проксимальных канальцах почек, за счёт чего глюкоза выводится с мочой. Действие не зависит от инсулина. Представители: дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин, эртуглифлозин.

Помимо снижения гликемии, препараты этой группы уменьшают массу тела, снижают артериальное давление и обладают кардио- и нефропротективными свойствами. В исследованиях показано снижение риска госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и замедление прогрессирования хронической болезни почек. Побочные эффекты включают урогенитальные инфекции и, в редких случаях, кетоацидоз.

¶Другие направления

• Усовершенствованные аналоги инсулина — препараты с изменённым профилем действия (гларгин, детемир, деглудек, аспарт, лизпро), обеспечивающие более предсказуемый контроль и меньший риск ночных гипогликемий.
• Тирзепатид — двойной агонист рецепторов ГПП-1 и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида, сочетающий сахароснижающее действие с выраженным снижением массы тела.
• Комбинированные препараты — фиксированные комбинации разных классов, например иНГЛТ-2 с ингибиторами ДПП-4.

¶Сравнительная характеристика

¶Место в терапии

Современные рекомендации рассматривают метформин как препарат первой линии при диабете 2-го типа, однако при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, сердечной недостаточности или хронической болезни почек предпочтение отдают агонистам ГПП-1 или иНГЛТ-2 независимо от уровня гликированного гемоглобина. При диабете 1-го типа инкретиновые препараты и иНГЛТ-2 применяются ограниченно, преимущественно как дополнение к инсулинотерапии.

¶Ограничения и критика

Новые препараты дороже традиционных, что ограничивает их доступность. Часть эффектов (например, влияние на сердечно-сосудистые исходы) доказана не для всех представителей классов. Отмечаются побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта у агонистов ГПП-1, а также вопросы долгосрочной безопасности отдельных молекул. Назначение и коррекция терапии должны проводиться врачом с учётом индивидуальных показателей пациента.