Ацетилсалициловая кислота и разжижение крови¶

Ацетилсалициловая кислота (аспирин, «ацетилка») — лекарственное средство из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), обладающее обезболивающим, жаропонижающим, противовоспалительным и антиагрегантным действием. Именно последнее свойство — способность снижать склеивание тромбоцитов — лежит в основе применения препарата для профилактики тромбозов. Вопрос о ежедневном приёме ацетилсалициловой кислоты с целью «разжижения крови» относится к области доказательной медицины и решается только врачом с учётом индивидуальных показаний и рисков.

¶Механизм действия

Ацетилсалициловая кислота необратимо блокирует ферменты циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), участвующие в синтезе простагландинов и тромбоксана A₂. Тромбоксан A₂ стимулирует агрегацию (склеивание) тромбоцитов и сужение сосудов. Поскольку тромбоциты лишены ядра и не могут синтезировать фермент заново, эффект одной дозы сохраняется на всю продолжительность жизни клетки — около 7–10 дней. Это отличает аспирин от обратимых антиагрегантов и объясняет, почему даже однократный приём влияет на свёртываемость.

Термин «разжижение крови» — бытовой и неточный: препарат не меняет вязкость плазмы, а снижает способность тромбоцитов образовывать сгустки. Аналогичным образом действуют другие антиагреганты (клопидогрел, тикагрелор), а собственно «разжижающими» (антикоагулянтами) называют препараты иного механизма — варфарин, гепарины, прямые оральные антикоагулянты.

¶Показания к постоянному приёму

Ежедневный приём ацетилсалициловой кислоты в низких дозах (обычно 75–100 мг) обоснован при ряде состояний:

• перенесённый инфаркт миокарда или ишемический инсульт;
• ишемическая болезнь сердца, стенокардия;
• после операций стентирования коронарных артерий и аортокоронарного шунтирования;
• облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей;
• мерцательная аритмия при наличии дополнительных факторов риска;
• некоторые формы тромбофилий и антифосфолипидного синдрома.

В этих случаях речь идёт о вторичной профилактике — предупреждении повторных сосудистых событий у людей, уже имеющих заболевание. Польза здесь, как правило, превышает риски.

¶Первичная профилактика: ключевые ограничения

Иначе обстоит дело с первичной профилактикой — приёмом препарата здоровыми людьми без подтверждённых сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе «для разжижения крови» в профилактических целях. Крупные исследования и метаанализы показали, что у таких пациентов снижение риска инфарктов и инсультов невелико и в значительной степени уравновешивается ростом риска кровотечений.

Основные опасности длительного ежедневного приёма:

• желудочно-кишечные кровотечения и эрозивно-язвенные поражения желудка;
• геморрагический инсульт;
• аллергические реакции, бронхоспазм у предрасположенных лиц;
• повреждение почек при длительном применении.

Риск кровотечений повышают пожилой возраст, язвенная болезнь в анамнезе, одновременный приём других НПВП, антикоагулянтов, некоторых антидепрессантов, а также злоупотребление алкоголем.

¶Позиция медицинских организаций

Современные клинические рекомендации не поддерживают рутинный ежедневный приём ацетилсалициловой кислоты здоровыми людьми. Например, рекомендации ряда кардиологических сообществ допускают индивидуальное решение для отдельных пациентов 40–70 лет с повышенным сердечно-сосудистым риском, не имеющих высокого риска кровотечений, но подчёркивают, что решение принимает врач. Для людей старше 70 лет и для лиц с высоким риском кровотечений профилактический приём обычно не рекомендуется.

Самостоятельное назначение препарата «для разжижения крови» без диагноза и оценки рисков считается необоснованным.

¶Дозировки и формы

Для антиагрегантных целей применяются низкие дозы — как правило, 75–100 мг в сутки. Обычные «обезболивающие» таблетки содержат 500 мг и для длительной профилактики не предназначены. Существуют кишечнорастворимые формы, которые снижают раздражение слизистой желудка, однако полностью риск кровотечений они не устраняют. Приём обычно назначают один раз в сутки, часто после еды.

¶Что важно учитывать

• Препарат не заменяет коррекцию образа жизни: отказ от курения, контроль давления, уровня холестерина и глюкозы.
• Перед плановыми операциями и стоматологическими вмешательствами приём обычно приостанавливают по согласованию с врачом.
• Одновременный приём с другими НПВП (ибупрофен, напроксен) может ослаблять антиагрегантный эффект.
• При появлении чёрного стула, рвоты с кровью, необъяснимых синяков следует немедленно обратиться за медицинской помощью.
• Заменители «для разжижения крови» народного происхождения не имеют доказанной сопоставимой эффективности.

¶Выводы

Ежедневный приём ацетилсалициловой кислоты оправдан при подтверждённых сердечно-сосудистых заболеваниях как средство вторичной профилактики. Для здоровых людей рутинный приём с целью «разжижения крови» не рекомендуется из-за риска кровотечений, превышающего потенциальную пользу. Решение о назначении принимает врач после оценки показаний, противопоказаний и индивидуального баланса пользы и риска.