Антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции¶

Антиретровирусная терапия (АРТ) — метод лечения ВИЧ-инфекции, основанный на применении препаратов, подавляющих репликацию вируса иммунодефицита человека. Цель терапии — максимальное и устойчивое снижение вирусной нагрузки до неопределяемого уровня, восстановление и сохранение функции иммунной системы, предотвращение оппортунистических инфекций и связанных с ВИЧ состояний, а также снижение риска передачи вируса другим людям. АРТ не устраняет вирус из организма полностью, но превращает ВИЧ-инфекцию в хроническое управляемое заболевание.

¶Общие принципы

Современная АРТ строится на комбинированной схеме, включающей несколько препаратов разных классов. Такая комбинация, называемая высокоактивной антиретровирусной терапией (ВААРТ), предотвращает появление устойчивых штаммов: вероятность одновременной мутации вируса по нескольким мишеням крайне мала. Стандартом является схема из трёх препаратов, обычно двух нуклеозидных аналогов и одного препарата из другого класса.

Лечение назначается пожизненно. Прерывание терапии ведёт к быстрому росту вирусной нагрузки и прогрессированию заболевания. Контроль эффективности проводят по уровню вирусной нагрузки (цель — неопределяемая, обычно менее 50 копий РНК на миллилитр) и по числу клеток CD4.

¶Классы препаратов

Антиретровирусные средства классифицируют по ферменту или стадии жизненного цикла вируса, на которую они действуют.

¶Нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ)

Наиболее ранний класс. Препараты встраиваются в синтезируемую ДНК вируса и блокируют обратную транскриптазу. Примеры: зидовудин, ламивудин, абакавир, тенофовир, эмтрицитабин. Часто образуют основу схемы.

¶Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ)

Связываются с обратной транскриптазой в другом участке и блокируют её активность. Примеры: эфавиренз, невирапин, рилпивирин, этравирин, доравирин.

¶Ингибиторы протеазы (ИП)

Блокируют вирусную протеазу, необходимую для сборки зрелых вирусных частиц. Примеры: лопинавир, ритонавир (чаще как усилитель), дарунавир, атазанавир.

¶Ингибиторы интегразы (ИИ)

Препятствуют встраиванию вирусной ДНК в геном клетки-хозяина. Примеры: ралтегравир, долутегравир, биктегравир. Считаются одними из наиболее эффективных и хорошо переносимых.

¶Ингибиторы слияния и проникновения

Блокируют проникновение вируса в клетку. Пример: энфувиртид. Применяются реже из-за неудобства введения.

¶Ингибиторы CCR5

Блокируют корецептор CCR5 на поверхности клеток. Пример: маравирок.

¶Комбинированные препараты

Для упрощения приёма выпускаются фиксированные комбинации нескольких действующих веществ в одной таблетке. Это повышает приверженность лечению. Распространены схемы «один раз в сутки в одной таблетке», включающие, например, тенофовир, эмтрицитабин и долутегравир.

¶История

Первый антиретровирусный препарат зидовудин был одобрен в 1987 году. В 1990-е годы монотерапия сменилась комбинированными схемами, что резко снизило смертность. К 2000-м годам появились новые классы — ингибиторы интегразы и современные ННИОТ. С 2010-х годов стандартом стали простые схемы с высокой эффективностью и низкой токсичностью.

¶Побочные эффекты и контроль

АРТ может вызывать нежелательные реакции: нарушения функции почек и печени, изменения липидного обмена, снижение минеральной плотности костей, желудочно-кишечные расстройства, кожные реакции. Современные препараты переносятся лучше, чем ранние. Регулярный лабораторный контроль позволяет своевременно корректировать схему.

¶Профилактика

Помимо лечения, антиретровирусные препараты применяют для профилактики: постконтактная профилактика (ПКП) после возможного заражения и предэкспозиционная профилактика (ПрЭП) для людей с повышенным риском. Доказано, что эффективная АРТ снижает риск передачи вируса половым путём до нуля.

¶Доступность

Всемирная организация здравоохранения рекомендует назначать АРТ всем людям с подтверждённым диагнозом ВИЧ независимо от уровня CD4. Доступ к лечению остаётся неравномерным в разных регионах мира. Дженериковые препараты существенно снизили стоимость терапии в странах с ограниченными ресурсами.