Антибактериальная терапия при кишечной инфекции¶

Кишечная палочка (Escherichia coli) — грамотрицательная палочковидная бактерия семейства Enterobacteriaceae, обитающая в нижних отделах кишечника человека и животных. Большинство штаммов являются частью нормальной микрофлоры и не вызывают заболеваний, однако отдельные патогенные варианты способны приводить к кишечным инфекциям, требующим медикаментозного лечения. Применение антибактериальных препаратов при инфекциях, вызванных кишечной палочкой, имеет существенные ограничения: в большинстве случаев неосложнённая диарея лечится без антибиотиков, а их назначение оправдано лишь при определённых клинических ситуациях.

¶Возбудитель и его разновидности

E. coli была впервые описана немецким врачом Теодором Эшерихом в 1885 году. Бактерия относится к факультативным анаэробам, хорошо растёт на простых питательных средах и ферментирует лактозу — этот признак используется для её лабораторной идентификации.

Патогенные варианты подразделяют на несколько групп, различающихся механизмом поражения:

• Энтеротоксигенные (ETEC) — вызывают «диарею путешественников», продуцируют токсины, схожие с холерным.
• Энтеропатогенные (EPEC) — типичны для детских инфекций, повреждают ворсинки кишечника.
• Энтероинвазивные (EIEC) — проникают в эпителий, вызывая дизентериеподобный синдром.
• Энтерогеморрагические (EHEC, в том числе серотип O157:H7) — выделяют шигаподобные токсины, могут вызывать гемолитико-уремический синдром.
• Уропатогенные (UPEC) — чаще поражают мочевыводящие пути, а не кишечник.

Именно от типа штамма зависит, нужны ли антибиотики и какие именно.

¶Когда антибиотики необходимы

Ключевой принцип современной медицины — не назначать антибактериальные средства при неосложнённой кишечной инфекции. Организм обычно справляется самостоятельно за 3–7 дней, а антибиотики в таких случаях не ускоряют выздоровление и не сокращают длительность выделения возбудителя.

Показания к антибактериальной терапии:

• тяжёлое течение с высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, обезвоживанием;
• инвазивные формы (кровавый понос, признаки колита);
• генерализация инфекции, бактериемия, сепсис;
• инфекции мочевыводящих путей, вызванные E. coli;
• наличие сопутствующих тяжёлых заболеваний, иммунодефицита;
• дети раннего возраста и пожилые пациенты из групп риска.

При энтерогеморрагических штаммах (EHEC) антибиотики противопоказаны: их применение повышает риск гемолитико-уремического синдрома, так как разрушение бактерий высвобождает дополнительные токсины.

¶Основные группы препаратов

Выбор средства определяется локализацией инфекции, тяжестью состояния и данными о чувствительности возбудителя.

¶Кишечные антисептики

К этой группе относят препараты, действующие преимущественно в просвете кишечника и мало всасывающиеся в кровь:

• Нифуроксазид — применяется при острой диарее без признаков инвазии, практически не всасывается, хорошо переносится.
• Интетрикс — комбинированный кишечный антисептик.
• Энтероседив и подобные средства — используются ограниченно.

Эти препараты не являются системными антибиотиками и не применяются при генерализованных инфекциях.

¶Антибиотики системного действия

При необходимости системной терапии используют:

Ранее широко применявшиеся тетрациклины, левомицетин и сульфаниламиды во многом утратили значение из-за распространения устойчивых штаммов.

¶Проблема антибиотикорезистентности

E. coli — один из наиболее ярких примеров бактерии, быстро вырабатывающей устойчивость к антимикробным препаратам. Штаммы, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), устойчивы к большинству пенициллинов и цефалоспоринов и встречаются повсеместно, включая Россию.

Основные причины роста резистентности:

• бесконтрольное и необоснованное назначение антибиотиков;
• применение их при вирусных диареях, где они бесполезны;
• использование антибактериальных средств в животноводстве;
• самолечение и нарушение схем приёма.

Из-за этого эмпирический выбор препарата становится всё менее надёжным, и при тяжёлых инфекциях возрастает значение лабораторного определения чувствительности.

¶Вспомогательная терапия

Лечение кишечной инфекции не сводится к антибиотикам. Важнейшие направления:

• Регидратация — восполнение жидкости и электролитов (оральные растворы, при тяжёлом обезвоживании — инфузионная терапия).
• Энтеросорбенты — по показаниям, в первые часы заболевания.
• Пробиотики — спорная эффективность, но часто применяются в период восстановления.
• Диета — щадящее питание, исключение раздражающих продуктов.
• Ферментные препараты — при сохраняющихся нарушениях пищеварения.

Антибиотики при этом занимают подчинённое положение и назначаются только по строгим показаниям.

¶Самолечение и его риски

Приём антибактериальных препаратов без назначения врача при диарее опасен по нескольким причинам. Во-первых, большинство острых кишечных инфекций имеют вирусную природу, и антибиотики на них не действуют. Во-вторых, неправильно выбранный препарат или доза способствуют селекции устойчивых штаммов. В-третьих, при EHEC-инфекции антибиотики могут ухудшить прогноз. Наконец, возможны побочные эффекты — дисбактериоз, аллергические реакции, поражение печени и почек.

Обращение к врачу и, при необходимости, бактериологическое исследование кала с определением чувствительности к антимикробным препаратам остаются основой рациональной терапии.