Анксиолитики: классы, механизмы и применение¶

Анксиолитики (от лат. anxietas — тревога и греч. lysis — растворение, ослабление; также транквилизаторы, противотревожные средства) — класс психотропных лекарственных препаратов, основным действием которых является уменьшение выраженности тревоги, страха, внутреннего напряжения и эмоциональной нестабильности. В отличие от антидепрессантов, чей эффект развивается неделями, анксиолитики способны давать быстрый, часто уже в первые часы после приёма, противотревожный эффект. Ряд препаратов этой группы дополнительно обладает седативным, снотворным, миорелаксантным и противосудорожным действием.

¶История

До середины XX века для снижения тревоги применялись в основном седативные средства растительного и минерального происхождения: бромиды, препараты валерианы, пустырника, опийные настойки, а также барбитураты, появившиеся в начале XX века. Барбитураты обладали выраженным угнетающим действием на центральную нервную систему, быстро формировали зависимость и при передозировке вызывали угнетение дыхания.

Перелом произошёл в 1950-х годах с синтезом хлордиазепоксида (1957) и диазепама (1959) — первых представителей класса бензодиазепинов. Эти соединения сочетали высокую противотревожную активность с относительно большей безопасностью, чем барбитураты, и быстро заняли доминирующее положение. С 1960–1970-х годов бензодиазепины стали одними из самых назначаемых лекарств в мире. Во второй половине XX века были разработаны небензодиазепиновые анксиолитики: буспирон, гидроксизин, а также препараты других фармакологических групп, применяемые при тревожных расстройствах.

¶Классификация

Анксиолитики классифицируют по химической структуре и механизму действия.

¶Бензодиазепины

Наиболее обширная группа: диазепам, феназепам, алпразолам, лоразепам, оксазепам, клоназепам, хлордиазепоксид. Действуют через усиление тормозного влияния гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) на ГАМК-А-рецепторы.

¶Небензодиазепиновые анксиолитики

• Буспирон — агонист серотониновых 5-HT1A-рецепторов, эффект развивается отсроченно, зависимости практически не формирует.
• Гидроксизин — блокатор гистаминовых H1-рецепторов, применяется в том числе в детской практике и при зуде.
• Афобазол, фабомотизол — оригинальные отечественные препараты, позиционируемые как «дневные» анксиолитики без седации.
• Препараты растительного происхождения — экстракты валерианы, пустырника, пассифлоры, зверобоя; применяются при лёгких тревожных состояниях.

¶Препараты иных групп

При тревожных расстройствах используются также антидепрессанты (СИОЗС, СИОЗСН), некоторые антипсихотики в малых дозах, бета-адреноблокаторы (при вегетативных проявлениях тревоги), противоэпилептические средства (прегабалин, габапентин).

¶Механизм действия

Ключевой механизм большинства анксиолитиков — модуляция ГАМК-ергической передачи, основной тормозной системы головного мозга. Бензодиазепины связываются с аллостерическим участком ГАМК-А-рецептора, повышая сродство рецептора к ГАМК и увеличивая частоту открытия хлорных каналов. Это усиливает торможение в лимбической системе, коре и других отделах, что клинически проявляется снижением тревоги, расслаблением мышц, седацией.

Буспирон действует иначе: стимулируя 5-HT1A-рецепторы, он постепенно нормализует серотониновую передачу, поэтому эффект нарастает в течение 1–2 недель. Гидроксизин блокирует H1-рецепторы в центральной нервной системе. Афобазол, по данным производителя, влияет на сигма-1-рецепторы и снижает вегетативные проявления тревоги.

¶Применение

Анксиолитики назначают при:

• генерализованном тревожном расстройстве;
• паническом расстройстве и агорафобии;
• социальном тревожном расстройстве;
• посттравматическом стрессовом расстройстве;
• обсессивно-компульсивном расстройстве (в составе комбинированной терапии);
• ситуационной тревоге (перед экзаменом, операцией, перелётом);
• нарушениях сна, связанных с тревогой;
• в составе премедикации в анестезиологии;
• при абстинентном синдроме и эпилептических состояниях (диазепам).

Бензодиазепины обычно назначают короткими курсами из-за риска зависимости. При хронических тревожных расстройствах предпочтение отдают антидепрессантам и небензодиазепиновым анксиолитикам.

¶Побочные эффекты и риски

Наиболее частые нежелательные реакции бензодиазепинов: сонливость, вялость, снижение концентрации внимания, мышечная слабость, нарушение координации, замедление психомоторных реакций. Возможны парадоксальные реакции — усиление возбуждения, раздражительность.

При длительном приёме формируются:

• толерантность — снижение эффекта при той же дозе;
• лекарственная зависимость — психическая и физическая;
• синдром отмены — тревога, бессонница, тремор, судороги при резкой отмене.

Бензодиазепины усиливают действие алкоголя и других угнетающих ЦНС средств, опасны при управлении транспортом. При беременности и в период грудного вскармливания их применяют с осторожностью. Буспирон и гидроксизин переносятся лучше, но также имеют ограничения.

¶Регулирование оборота

В России большинство бензодиазепиновых анксиолитиков включены в Перечень сильнодействующих и ядовитых веществ и в списки предметно-количественного учёта; часть из них отпускается по специальным рецептурным бланкам. В международной практике оборот контролируется в соответствии с Конвенцией о психотропных веществах 1971 года. Бесконтрольный приём, хранение и распространение таких препаратов влекут юридическую ответственность.

¶Современное состояние

В клинической практике сохраняется тенденция к ограничению длительного применения бензодиазепинов и расширению использования небензодиазепиновых средств и психотерапии (когнитивно-поведенческой терапии). Исследуются новые мишени — сигма-рецепторы, нейростероиды, антагонисты тахикининовых рецепторов. Анксиолитики остаются одним из наиболее востребованных классов психотропных препаратов, однако их назначение требует взвешенной оценки соотношения пользы и риска.