Аллопуринол: схема лечения и дозирование¶

Аллопуринол — лекарственный препарат из группы антигиперурикемических средств, структурный аналог пурина, применяемый для снижения концентрации мочевой кислоты в крови. Используется преимущественно при подагре, гиперурикемии и состояниях, сопровождающихся повышенным образованием уратов, включая профилактику мочекислого нефролитиаза и синдром лизиса опухоли. Относится к ингибиторам ксантиноксидазы — фермента, катализирующего превращение гипоксантина в ксантин и ксантина в мочевую кислоту.

¶Механизм действия

Аллопуринол сам по себе является слабым ингибитором ксантиноксидазы, но его активный метаболит — оксипуринол — подавляет фермент значительно сильнее. Блокирование ксантиноксидазы приводит к снижению синтеза мочевой кислоты и повышению концентрации её предшественников (гипоксантина и ксантина), которые выводятся почками. Поскольку ксантин обладает меньшей растворимостью, чем мочевая кислота, при резком снижении урикемии теоретически возможно образование ксантиновых камней, что учитывается при подборе дозировки.

¶Показания

Основные показания к применению:

• подагра с гиперурикемией (уровень мочевой кислоты выше 360 мкмоль/л у женщин и выше 420 мкмоль/л у мужчин) и частыми приступами артрита;
• подагрическая нефропатия и уратный нефролитиаз;
• гиперурикемия при миелопролиферативных и лимфопролиферативных заболеваниях;
• профилактика синдрома лизиса опухоли при химиотерапии гемобластозов;
• гиперурикемия, связанная с приёмом диуретиков, цитостатиков, салицилатов.

Препарат не применяют для купирования острого подагрического приступа: начало терапии во время атаки может усилить воспаление.

¶Схема лечения

Дозирование подбирается индивидуально, с учётом уровня мочевой кислоты, функции почек и клинической ситуации. Общие принципы:

¶Начальная доза

• Стандартно начинают с 100 мг в сутки (однократно, после еды).
• При тяжёлой гиперурикемии или нормальной функции почек стартовая доза может составлять 200–300 мг в сутки.
• При нарушении функции почек дозу снижают: при клиренсе креатинина 20–50 мл/мин — не более 200 мг/сут, при клиренсе менее 20 мл/мин — не более 100 мг/сут.

¶Титрование

Дозу увеличивают постепенно, каждые 2–4 недели, ориентируясь на целевой уровень мочевой кислоты. Обычная поддерживающая доза у взрослых — 200–400 мг в сутки; при тяжёлой подагре она может достигать 600–800 мг. Суточную дозу свыше 300 мг рекомендуется делить на несколько приёмов.

¶Целевые значения

Терапия считается эффективной при стойком снижении урикемии ниже 360 мкмоль/л; при тяжёлой подагре с тофусами — ниже 300 мкмоль/л. Контроль уровня мочевой кислоты проводят через 2–4 недели после каждого изменения дозы, затем реже.

¶Профилактика обострений

В первые 3–6 месяцев лечения, пока не достигнута стабильная нормоурикемия, сохраняется риск подагрических атак. Для их профилактики одновременно назначают колхицин в малой дозе или нестероидные противовоспалительные средства, иногда глюкокортикоиды. Профилактическое сопровождение продолжают не менее 3 месяцев после нормализации урикемии.

¶Длительность

Терапия, как правило, пожизненная, поскольку отмена препарата ведёт к возврату гиперурикемии и возобновлению приступов. Коррекция дозы проводится при изменении функции почек, массы тела или сопутствующей терапии.

¶Особые группы

• Дети. При синдроме лизиса опухоли дозу рассчитывают по площади поверхности тела (обычно 100–200 мг/м² в сутки), дробно.
• Пожилые. Требуется осторожность из-за возрастного снижения почечной функции.
• Беременность и лактация. Применение возможно только по строгим показаниям, когда ожидаемая польза превышает риск.
• Печёночная недостаточность. Дозу уменьшают, необходим регулярный контроль печёночных ферментов.

¶Побочные эффекты и взаимодействия

Наиболее частые нежелательные реакции — кожная сыпь, зуд, диспепсия, головная боль, повышение уровня трансаминаз. Редко развиваются тяжёлые реакции гиперчувствительности, включая синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз; при появлении сыпи приём прекращают.

Клинически значимые взаимодействия:

¶Контроль и мониторинг

В ходе лечения контролируют:

• концентрацию мочевой кислоты в сыворотке (цель — ниже 360 мкмоль/л);
• показатели функции почек (креатинин, клиренс);
• активность печёночных ферментов (АЛТ, АСТ);
• общий анализ крови, особенно при сопутствующей цитостатической терапии;
• клинические признаки непереносимости (сыпь, лихорадка, боли).

При стойкой нормоурикемии в течение нескольких лет и отсутствии тофусов возможно рассмотрение вопроса о снижении поддерживающей дозы, однако решение принимает врач.

¶Ограничения и примечания

Аллопуринол не заменяет диету с ограничением пуринов, алкоголя и fructose-содержащих напитков. При обострении подагры препарат не отменяют, если он уже принимается, а добавляют противовоспалительную терапию. Самокоррекция дозы без контроля урикемии недопустима, поскольку как недостаточное, так и избыточное снижение мочевой кислоты сопряжено с рисками.