Желудочно-кишечные кровотечения и их причины¶

Желудочно-кишечное кровотечение — это истечение крови в просвет пищеварительного тракта, возникающее при повреждении сосудов стенки пищевода, желудка, двенадцатиперстной или других отделов кишечника. Состояние относится к неотложным и потенциально жизнеугрожающим: массивная кровопотеря способна привести к геморрагическому шоку и смерти. В зависимости от локализации источника выделяют кровотечения из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта, что принципиально важно для диагностики и выбора тактики лечения.

¶Классификация по локализации

Границей между верхними и нижними отделами служит связка Трейтца — дуоденоеюнальный переход.

На верхние отделы приходится, по разным оценкам, около 80–90 % всех случаев. Разделение важно потому, что причины и методы остановки кровотечения в этих группах существенно различаются.

¶Причины кровотечений из верхних отделов

¶Язвенная болезнь

Наиболее частая причина — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Кровотечение возникает при разрушении стенки сосуда в дне язвы. Провоцирующими факторами служат обострение заболевания, приём нестероидных противовоспалительных препаратов, инфицирование Helicobacter pylori, стрессовые ситуации.

¶Эрозивно-геморрагические поражения

Острые эрозии и язвы слизистой развиваются на фоне тяжёлых состояний: ожогов, сепсиса, полиорганной недостаточности, черепно-мозговых травм. Отдельно выделяют синдром Меллори — Вейсса — продольные разрывы слизистой в области пищеводно-желудочного перехода, возникающие при повторной рвоте и алкогольном отравлении.

¶Варикозное расширение вен

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка — грозное осложнение портальной гипертензии, чаще всего при циррозе печени. Такие кровотечения отличаются высокой интенсивностью и летальностью.

¶Опухоли и другие причины

К источникам относят также распадающиеся опухоли желудка и пищевода, эрозивный эзофагит, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, ангиодисплазии, нарушения свёртываемости крови. Реже встречаются кровотечения после диагностических и лечебных манипуляций.

¶Причины кровотечений из нижних отделов

• Геморрой и анальные трещины — наиболее частые причины алого кровотечения из прямой кишки.
• Дивертикулярная болезнь — кровотечение из дивертикулов толстой кишки, нередко массивное, особенно у пожилых.
• Воспалительные заболевания кишечника — язвенный колит и болезнь Крона.
• Опухоли толстой кишки — доброкачественные и злокачественные новообразования, часто дающие скрытое хроническое кровотечение.
• Ангиодисплазии — сосудистые мальформации тонкой и толстой кишки.
• Ишемический колит и инфекционные поражения кишечника.

У детей причины отличаются: преобладают инвагинация, дивертикул Меккеля, полипы и трещины заднего прохода.

¶Клинические проявления

Симптомы зависят от скорости и объёма кровопотери. При кровотечении из верхних отделов наблюдается рвота алой кровью или содержимым цвета «кофейной гущи», а также мелена — чёрный дегтеобразный стул. При поражении нижних отделов в кале появляется алая или тёмная кровь. Общие признаки кровопотери включают слабость, головокружение, бледность кожи, тахикардию, снижение артериального давления, холодный пот. При скрытом хроническом кровотечении развивается железодефицитная анемия без явных внешних признаков.

¶Диагностика

Ключевой метод — эзофагогастродуоденоскопия, позволяющая выявить источник в верхних отделах и одновременно остановить кровотечение. При подозрении на кровотечение из нижних отделов выполняют колоноскопию, а при её неинформативности — капсульную эндоскопию или ангиографию. Лабораторные исследования включают общий анализ крови, определение группы крови и резус-фактора, коагулограмму, оценку уровня гемоглобина и гематокрита.

¶Неотложная помощь и лечение

Первоочередные меры направлены на стабилизацию состояния: обеспечение венозного доступа, инфузионная терапия, при необходимости — переливание крови и плазмозамещающих растворов. Для остановки кровотечения применяют эндоскопические методы (клипирование, коагуляция, склеротерапия, лигирование вен), при их неэффективности — хирургическое вмешательство или эндоваскулярную эмболизацию. Дополнительно назначают препараты, снижающие кислотность желудочного сока, и средства, влияющие на свёртываемость.

¶Прогноз и профилактика

Исход определяется объёмом кровопотери, скоростью её развития, возрастом пациента и наличием сопутствующих заболеваний. Наиболее высокая летальность отмечается при кровотечениях из варикозных вен и у пациентов пожилого возраста. Профилактика включает своевременное лечение язвенной болезни, эрадикацию Helicobacter pylori, ограничение приёма ульцерогенных препаратов, наблюдение пациентов с циррозом печени и регулярные скрининговые исследования при риске опухолей кишечника.