Триметазидин: применение и механизм действия¶

Триметазидин — антиангинальный (противоишемический) лекарственный препарат, применяемый главным образом для лечения ишемической болезни сердца и её клинических проявлений. Относится к группе так называемых цитопротекторов — средств, действие которых направлено на оптимизацию энергетического обмена в клетках миокарда в условиях недостатка кислорода. Выпускается в форме таблеток для приёма внутрь, в том числе с модифицированным (пролонгированным) высвобождением.

¶Механизм действия

В отличие от классических антиангинальных средств (нитратов, бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов), триметазидин не влияет напрямую на тонус коронарных сосудов, частоту сердечных сокращений или артериальное давление. Его действие основано на переключении энергетического метаболизма кардиомиоцитов с окисления жирных кислот на более экономичное окисление глюкозы.

При ишемии, когда поступление кислорода к миокарду снижено, окисление жирных кислот требует больше кислорода на единицу синтезируемой энергии и сопровождается накоплением недоокисленных продуктов. Триметазидин угнетает длинноцепочечную 3-кетoацил-КоА-тиолазу, что тормозит бета-окисление жирных кислот и смещает баланс в сторону глюкозного окисления. В результате при том же потреблении кислорода клетка вырабатывает больше аденозинтрифосфата (АТФ), снижается внутриклеточный ацидоз и накопление ионов кальция, уменьшается повреждение мембран. Это и обеспечивает противоишемический и цитопротекторный эффекты.

¶Что лечит триметазидин

Препарат применяется при следующих состояниях:

• Стабильная стенокардия напряжения — как средство для уменьшения частоты и тяжести приступов, в том числе в составе комбинированной терапии при недостаточной эффективности или непереносимости других антиангинальных препаратов.
• Ишемическая болезнь сердца в целом — для уменьшения ишемических эпизодов, включая «немую» (безболевую) ишемию миокарда.
• Постинфарктный период — в составе комплексной терапии для поддержки метаболизма миокарда.
• Хроническая сердечная недостаточность — как вспомогательное средство (в ряде стран и клинических рекомендаций).
• Ишемические поражения сетчатки и кохлеовестибулярные нарушения — при вертебробазилярной недостаточности и головокружении сосудистого происхождения (применение ограничено и не является основным).

Важно понимать: триметазидин не устраняет причину атеросклероза и не заменяет базовую терапию. Он не предназначен для купирования острого приступа стенокардии — для этого используются нитроглицерин и его аналоги. Препарат применяется для профилактики ишемических эпизодов при регулярном приёме.

¶Формы выпуска и дозирование

Дозу подбирает врач индивидуально. Приём обычно совмещают с едой, поскольку пища улучшает переносимость и может повышать биодоступность. Длительность терапии определяется клинической картиной.

¶Фармакокинетика

Триметазидин хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, биодоступность составляет около 90 %. Максимальная концентрация в плазме достигается через 2–6 часов в зависимости от формы. Препарат слабо связывается с белками плазмы, проникает в ткани, метаболизируется в печени, выводится преимущественно почками в виде метаболитов. Период полувыведения у здоровых людей составляет около 6 часов, при почечной недостаточности удлиняется, что требует коррекции дозы.

¶Побочные эффекты и противопоказания

К возможным нежелательным реакциям относятся:

• со стороны желудочно-кишечного тракта — тошнота, сухость во рту, дискомфорт в животе, диарея;
• со стороны нервной системы — головная боль, головокружение, слабость, редко — тремор, нарушения сна;
• со стороны сердца — сердцебиение, редко — снижение артериального давления;
• аллергические реакции — кожная сыпь, зуд;
• изменения в анализах крови — редко тромбоцитопения, лейкопения.

Противопоказания включают повышенную чувствительность к компонентам, тяжёлую почечную недостаточность (клиренс креатинина ниже 30 мл/мин), болезнь Паркинсона и другие состояния с двигательными нарушениями (тремор, синдром беспокойных ног), так как триметазидин может усиливать экстрапирамидную симптоматику. Не рекомендуется при беременности и в период грудного вскармливания.

¶Место в терапии и критика

Триметазидин был синтезирован во Франции в 1970-х годах и с тех пор широко применяется в ряде стран Европы, Азии и СНГ, в том числе в России. Вместе с тем его доказательная база остаётся предметом дискуссий. Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) в 2012 году ограничило применение препарата, рекомендовав использовать его только как дополнительное средство при стенокардии, когда другие препараты неэффективны или непереносимы, и исключив ряд показаний (в частности, офтальмологические и отологические). В США триметазидин не одобрен для применения. Международные кардиологические рекомендации включают его с низким или умеренным уровнем доказательности.

Таким образом, триметазидин — это метаболический цитопротектор, применяемый преимущественно при стабильной стенокардии и ишемической болезни сердца. Он не купирует острый приступ и не заменяет базовую антиангинальную терапию, а служит дополнением к ней. Решение о назначении принимает врач с учётом противопоказаний и сопутствующих заболеваний.