Симптоматическая гипертензия¶

Симптоматическая гипертензия (также вторичная артериальная гипертензия) — повышение артериального давления, которое является следствием другого, основного заболевания и не относится к самостоятельной нозологической форме. В отличие от первичной (эссенциальной) гипертензии, причина которой остаётся не до конца установленной, симптоматическая гипертензия имеет конкретный патологический механизм: поражение органа или системы, регулирующих уровень давления. На её долю, по разным оценкам, приходится от 5 до 10 % всех случаев артериальной гипертензии у взрослых и значительно большая доля — у детей и лиц молодого возраста.

¶Общие сведения

Артериальное давление регулируется сложной системой, включающей сердце, сосуды, почки, эндокринные железы и центральную нервную систему. Нарушение работы любого из этих звеньев способно вызвать стойкое повышение давления. Именно поэтому симптоматическую гипертензию рассматривают не как отдельную болезнь, а как синдром, требующий поиска первопричины.

Ключевое клиническое значение вторичной гипертензии состоит в том, что она потенциально излечима: устранение основного заболевания (например, удаление опухоли или коррекция стеноза почечной артерии) нередко приводит к нормализации давления или значительному снижению потребности в гипотензивных препаратах.

¶Классификация

Симптоматические гипертензии классифицируют по системе, в которой локализуется первичное поражение.

Наиболее распространены почечные формы — на них приходится значительная часть всех вторичных гипертензий.

¶Почечные гипертензии

Почки играют центральную роль в долговременной регуляции давления через систему «ренин — ангиотензин — альдостерон» и через задержку натрия и воды. Поражение почечной паренхимы (паренхиматозные гипертензии) сопровождается снижением фильтрации и активацией этих механизмов.

Отдельно выделяют вазоренальную (реноваскулярную) гипертензию, вызванную сужением почечной артерии — чаще всего вследствие атеросклероза у пожилых или фибромышечной дисплазии у молодых женщин. Характерные признаки: резкое повышение давления, устойчивость к обычной терапии, шум над проекцией почечной артерии.

¶Эндокринные гипертензии

Феохромоцитома — опухоль мозгового слоя надпочечников, выделяющая катехоламины. Проявляется кризовым повышением давления, сопровождающимся головной болью, потливостью, сердцебиением и тревогой.

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) связан с избыточной продукцией альдостерона и характеризуется гипертензией в сочетании с низким уровнем калия в крови и мышечной слабостью.

Синдром Иценко — Кушинга (избыток глюкокортикоидов) приводит к повышению давления наряду с характерными изменениями внешности и обмена веществ.

При тиреотоксикозе повышение давления носит преимущественно систолический характер и сочетается с тахикардией.

¶Гемодинамические и нейрогенные формы

Коарктация аорты — врождённое сужение аорты, при котором давление повышено на руках и снижено на ногах. Это одна из немногих форм, выявляемых уже в детском возрасте.

Нейрогенные гипертензии возникают при органических поражениях центральной нервной системы и при повышении внутричерепного давления. К этой группе близки гипертензии при синдроме обструктивного апноэ сна.

¶Диагностика

Заподозрить вторичный характер гипертензии позволяют следующие признаки:

• дебют заболевания в молодом возрасте (до 30 лет) или, напротив, внезапное резкое повышение давления после 50 лет;
• устойчивость к комбинированной гипотензивной терапии;
• кризовое течение, злокачественная гипертензия;
• сочетание с симптомами поражения других органов и систем;
• изменения в анализах мочи, крови, гормональном профиле.

Диагностический поиск включает измерение давления на обеих руках и ногах, лабораторные исследования (креатинин, электролиты, гормоны), ультразвуковое исследование почек и надпочечников, ангиографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. При подозрении на феохромоцитому определяют уровень метанефринов, при гиперальдостеронизме — соотношение альдостерона и ренина.

¶Лечение

Терапия строится по двум направлениям. Первое — воздействие на основное заболевание: хирургическое удаление опухоли, баллонная ангиопластика и стентирование почечной артерии, отмена препарата, вызвавшего гипертензию, коррекция апноэ. Второе — медикаментозный контроль давления, который проводится до устранения причины и сохраняется, если полное излечение невозможно.

Выбор препаратов зависит от механизма: при реноваскулярной гипертензии предпочтительны ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина, при гиперальдостеронизме — антагонисты альдостерона, при феохромоцитоме перед операцией применяют альфа-адреноблокаторы.

¶Прогноз и значение

Своевременное выявление причины вторичной гипертензии позволяет в части случаев добиться полного излечения или существенного улучшения контроля давления, что снижает риск инфаркта миокарда, инсульта, сердечной и почечной недостаточности. Вместе с тем вторичные формы нередко диагностируются поздно, поскольку длительное время протекают под маской обычной гипертонической болезни. Это делает целенаправленный поиск причины при атипичном течении гипертензии важной задачей клинической практики.