Противовирусные препараты для лечения герпеса¶

Противовирусные препараты для терапии герпесвирусной инфекции — группа лекарственных средств, применяемых для подавления репликации вирусов семейства Herpesviridae и облегчения связанных с ними клинических проявлений. Введение препаратов инъекционно (внутримышечно или внутривенно) используется в случаях, когда пероральный приём невозможен или недостаточен: при тяжёлом течении инфекции, поражении центральной нервной системы, генерализованных формах, у пациентов с выраженным иммунодефицитом, а также у новорождённых. Основу этой группы составляют аналоги нуклеозидов, прежде всего ацикловир и его производные.

¶Действующие вещества

¶Ацикловир

Ацикловир — синтетический аналог пуринового нуклеозида, избирательно действующий на клетки, инфицированные вирусом простого герпеса (ВПГ-1 и ВПГ-2) и вирусом ветряной оспы — опоясывающего лишая (Varicella zoster). Внутривенная форма применяется при тяжёлых формах инфекции. Препарат активируется вирусной тимидинкиназой, что обеспечивает его селективность: в неизменённых клетках он практически неактивен. Вводится капельно, медленно, с интервалами, определяемыми функцией почек.

¶Валацикловир

Валацикловир — L-валиновый эфир ацикловира, применяемый преимущественно перорально. Инъекционных форм не имеет, однако упоминается в контексте терапии как препарат с более высокой биодоступностью по сравнению с пероральным ацикловиром. В стационарной практике при тяжёлых состояниях уступает место внутривенному ацикловиру.

¶Ганцикловир и валганцикловир

Ганцикловир — аналог нуклеозида, активный в отношении цитомегаловируса (ЦМВ), а также ВПГ-1, ВПГ-2, вируса Эпштейна — Барр и вируса герпеса человека 6-го типа. Внутривенное введение показано при ЦМВ-инфекции у иммунокомпрометированных пациентов, в том числе после трансплантации органов и при ВИЧ-инфекции. Обладает более выраженной токсичностью, в частности угнетает кроветворение.

¶Фоскарнет

Фоскарнет — не относится к аналогам нуклеозидов и действует путём прямого ингибирования вирусной ДНК-полимеразы. Применяется внутривенно при устойчивости вируса к ацикловиру и ганцикловиру, в том числе у пациентов с иммунодефицитом. Введение требует контроля электролитного баланса и функции почек.

¶Показания к инъекционному введению

Инъекционные противовирусные препараты назначаются в следующих ситуациях:

• герпетический энцефалит и менингоэнцефалит;
• генерализованная герпетическая инфекция у новорождённых;
• тяжёлые формы опоясывающего лишая, включая офтальмогерпес с угрозой поражения роговицы;
• герпетическая инфекция у пациентов с трансплантированными органами и при иммуносупрессивной терапии;
• ЦМВ-ретинит и другие висцеральные проявления ЦМВ-инфекции;
• невозможность перорального приёма (нарушение глотания, тяжёлая диарея, бессознательное состояние).

При «обычном» рецидивирующем герпесе губ или кожи инъекционные формы, как правило, не применяются — достаточно местных или пероральных средств.

¶Механизм действия

Большинство препаратов этой группы являются аналогами нуклеозидов. Попадая в инфицированную клетку, они фосфорилируются вирусными ферментами и встраиваются в синтезируемую вирусную ДНК, прерывая её удлинение. Это блокирует размножение вируса. Поскольку активация происходит преимущественно в поражённых клетках, системное токсическое воздействие на здоровые ткани ограничено. Фоскарнет действует иначе — связывается непосредственно с вирусной ДНК-полимеразой.

¶Введение и дозирование

Ацикловир для внутривенного введения выпускается в виде лиофилизата, который растворяют и вводят капельно в течение не менее одного часа. Доза зависит от массы тела, возраста, состояния почек и тяжести инфекции. При нарушении функции почек дозу снижают во избежание накопления препарата. Ганцикловир и фоскарнет также вводятся внутривенно, с индивидуальным подбором режима.

Внутримышечное введение ацикловира не практикуется из-за раздражающего действия на ткани; исключение составляют некоторые формы, применяемые в отдельных странах.

¶Побочные эффекты и ограничения

К типичным нежелательным реакциям относятся:

• тошнота, рвота, диарея;
• головная боль, головокружение;
• повышение уровня креатинина, признаки поражения почек при быстром введении или обезвоживании;
• угнетение кроветворения (характерно для ганцикловира);
• местные реакции в месте инфузии — флебит, боль.

Ацикловир относительно хорошо переносится; ганцикловир и фоскарнет требуют регулярного лабораторного контроля. При длительном применении возможно формирование устойчивых штаммов вируса, особенно у иммунодефицитных пациентов.

¶Устойчивость и особенности применения

Устойчивость вируса герпеса к ацикловиру чаще встречается у пациентов с ослабленным иммунитетом и связана с мутациями в гене тимидинкиназы. В таких случаях применяют фоскарнет или комбинированные схемы. Самолечение и бесконтрольное использование противовирусных средств способствуют отбору резистентных штаммов, поэтому препараты отпускаются по рецепту и назначаются врачом.

Инъекционные формы не предотвращают реактивацию вируса и не устраняют его из организма: вирус сохраняется в нервных ганглиях пожизненно. Терапия направлена на подавление активной репликации и купирование симптомов.

¶Место в клинической практике

Инъекционные противовирусные препараты остаются основой лечения тяжёлых и угрожающих жизни форм герпесвирусной инфекции. Их применение сосредоточено в стационарах — инфекционных, неврологических, трансплантологических и реанимационных отделениях. Для амбулаторной терапии типичных рецидивов используются пероральные и местные формы. Выбор конкретного препарата, дозы и длительности курса определяется врачом с учётом формы инфекции, состояния иммунитета и функции почек пациента.