Цитомегаловирусный ретинит у ВИЧ¶

Цитомегаловирусный ретинит у ВИЧ — оппортунистическое инфекционное поражение сетчатки, вызываемое цитомегаловирусом (ЦМВ, Human betaherpesvirus 5) у пациентов с выраженным иммунодефицитом, прежде всего при ВИЧ-инфекции на стадии СПИДа. Относится к наиболее частым и клинически значимым офтальмологическим осложнениям поздних стадий ВИЧ-инфекции и при отсутствии лечения приводит к необратимой потере зрения.

¶Этиология и патогенез

Цитомегаловирус — ДНК-содержащий вирус семейства Herpesviridae, распространённый повсеместно: серопревалентность среди взрослого населения достигает 40–100 % в зависимости от региона и социально-экономических условий. Первичное инфицирование обычно протекает бессимптомно или в виде лёгкого мононуклеозоподобного синдрома, после чего вирус переходит в латентное состояние, персистируя в клетках миелоидного ряда.

Реактивация и диссеминация происходят при критическом снижении клеточного иммунитета. Ключевой фактор риска — уровень CD4-лимфоцитов ниже 50 клеток/мкл. Именно при таких показателях частота ЦМВ-ретинита резко возрастает. Вирус гематогенно заносится в сетчатку, инфицирует эндотелий сосудов и пигментный эпителий, вызывая прогрессирующий некроз с характерной периваскулярной локализацией очагов.

¶Клиническая картина

Симптоматика зависит от локализации поражения. Периферические очаги длительное время могут протекать бессимптомно. Типичные жалобы:

• плавающие помутнения, «мушки» перед глазом;
• снижение остроты зрения;
• выпадение участков поля зрения (скотомы);
• искажение изображения, вспышки;
• при вовлечении макулы — резкое падение центрального зрения.

Заболевание, как правило, двустороннее, но поражение второго глаза может развиваться отсроченно. Без лечения прогрессирование приводит к обширным зонам атрофии сетчатки и необратимой слепоте.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается офтальмологом на основании клинической картины и подтверждается дополнительными методами:

• Офтальмоскопия — выявляет жёлто-белые очаги некроза с геморрагиями по ходу сосудов, «крошащийся» край очага.
• Оптическая когерентная томография (ОКТ) — уточняет толщину сетчатки, вовлечение слоёв.
• ПЦР крови и, при необходимости, внутриглазной жидкости — подтверждает активную ЦМВ-инфекцию (высокая вирусная нагрузка).
• Определение уровня CD4 — ключевой маркер риска и контроля эффективности лечения.

Дифференциальную диагностику проводят с токсоплазмозным ретинохориоидитом, прогрессирующим некрозом сетчатки, вызванным вирусом Varicella zoster, и сифилитическим поражением.

¶Лечение

Основу терапии составляют противовирусные препараты системного действия:

Дополнительно применяются интравитреальные инъекции ганцикловира при угрозе макулы. Однако решающее значение имеет восстановление иммунитета: назначение антиретровирусной терапии (АРТ) с ростом CD4-лимфоцитов снижает риск рецидивов и является обязательным компонентом ведения. При неэффективности АРТ и низком уровне CD4 требуется длительная поддерживающая противовирусная терапия.

¶Профилактика и прогноз

Профилактика основана на своевременном начале АРТ, регулярном контроле CD4 и вирусной нагрузки ВИЧ, а также офтальмологическом скрининге у пациентов с CD4 ниже 50 клеток/мкл. Прогноз зависит от своевременности диагностики: раннее лечение позволяет сохранить зрение, тогда как запущенные случаи ведут к стойкой утрате зрительных функций. В эпоху широкого применения АРТ заболеваемость ЦМВ-ретинитом в развитых странах существенно снизилась, однако в регионах с ограниченным доступом к терапии он остаётся значимой причиной слепоты.