Противорвотные средства и их применение¶

Противорвотные средства (антиэметики) — группа лекарственных препаратов, применяемых для предотвращения и устранения тошноты и рвоты различного происхождения. Они воздействуют на физиологические механизмы рвотного рефлекса, блокируя сигналы, поступающие к рвотному центру головного мозга или от него. Тошнота и рвота не являются самостоятельными заболеваниями — это симптомы, поэтому выбор средства определяется причиной их возникновения.

¶Механизм рвотного рефлекса

Рвотный акт регулируется рвотным центром, расположенным в продолговатом мозге. К нему поступают сигналы от нескольких источников:

• хеморецепторной триггерной зоны (area postrema) — участка, реагирующего на токсины и лекарства в крови;
• вестибулярного аппарата внутреннего уха, отвечающего за равновесие;
• периферических рецепторов желудочно-кишечного тракта, раздражаемых при отравлениях и заболеваниях;
• высших отделов мозга, связанных с эмоциями, памятью и сенсорными стимулами.

Разные классы противорвотных средств блокируют различные звенья этой системы, что объясняет их избирательную эффективность при разных состояниях.

¶Основные классы препаратов

¶Блокаторы серотониновых рецепторов (5-HT3)

Представители: ондансетрон, гранисетрон, трописетрон. Эти средства блокируют серотониновые рецепторы в кишечнике и центральной нервной системе. Наиболее эффективны при тошноте, вызванной химиотерапией и лучевой терапией, а также после операций под общим наркозом. Применяются преимущественно по назначению врача.

¶Блокаторы дофаминовых рецепторов

К этой группе относятся метоклопрамид, домперидон, а также нейролептики (галоперидол, прохлорперазин). Метоклопрамид дополнительно ускоряет опорожнение желудка, что полезно при гастропарезах. Домперидон действует преимущественно в желудочно-кишечном тракте и реже вызывает побочные эффекты со стороны нервной системы. Нейролептики применяются при тяжёлой, устойчивой тошноте, в том числе при мигрени.

¶Антигистаминные препараты

Дифенгидрамин (димедрол), прометазин, меклизин эффективны при тошноте вестибулярного происхождения — при укачивании, морской болезни, головокружении. Их действие связано с блокировкой гистаминовых рецепторов H1 в вестибулярных ядрах. Побочный эффект — сонливость, что ограничивает применение у водителей и при работе с техникой.

¶Холинолитики

Скополамин — основной представитель, применяется в виде трансдермального пластыря при морской болезни. Блокирует м-холинорецепторы вестибулярного аппарата. Характерны побочные эффекты: сухость во рту, нарушение зрения, сонливость.

¶Антагонисты нейрокининовых рецепторов (NK1)

Апрепитант и его аналоги применяются в комбинации с другими средствами для профилактики тошноты при химиотерапии. Блокируют действие вещества P — медиатора рвотного рефлекса.

¶Классификация по применению

¶Безрецептурные и рецептурные средства

Часть препаратов отпускается без рецепта: дифенгидрамин, меклизин, домперидон (в ряде стран), препараты на основе растительного сырья. К рецептурным относятся ондансетрон, метоклопрамид в инъекционной форме, апрепитант, нейролептики.

Среди средств растительного происхождения распространён имбирь (корневище Zingiber officinale). Его эффективность при укачивании и токсикозе беременности подтверждена рядом клинических исследований, хотя выраженность эффекта умеренная. Также применяются травяные сборы с мятой, фенхелем, ромашкой, однако их доказанная эффективность ограничена.

¶Побочные эффекты и ограничения

Противорвотные средства могут вызывать:

• сонливость и снижение внимания (антигистаминные, холинолитики);
• экстрапирамидные нарушения — мышечная скованность, tremor, спазмы (метоклопрамид, нейролептики);
• удлинение интервала QT на ЭКГ (ондансетрон, домперидон в высоких дозах);
• сухость слизистых, запоры, задержку мочеиспускания (холинолитики);
• головные боли, усталость.

Важно учитывать, что рвота часто выполняет защитную функцию — удаляет токсичные вещества из желудка. Бесконтрольное подавление рвоты при отравлениях может навредить. Кроме того, тошнота может быть симптомом серьёзных заболеваний: аппендицита, кишечной непроходимости, инфаркта миокарда, повышенного внутричерепного давления, диабетического кетоацидоза. В таких случаях требуется медицинская помощь, а не самостоятельный приём антиэметиков.

¶Особые группы пациентов

При беременности выбор ограничен: наиболее изучен доксиламин, часто в комбинации с пиридоксином. Ондансетрон применяется при тяжёлом токсикозе по назначению врача. У детей дозировки рассчитываются по массе тела; метоклопрамид у детей применяется с осторожностью из-за риска экстрапирамидных реакций. У пожилых выше риск лекарственных взаимодействий и побочных эффектов, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы.

¶Историческая справка

Первые противорвотные средства появились в середине XX века. Антигистаминные препараты, разработанные для лечения аллергии, случайно обнаружили противорвотный эффект при укачивании. Метоклопрамид синтезирован в 1964 году. Ондансетрон, революционизировавший сопровождение химиотерапии, был одобрен в начале 1990-х годов. Апрепитант появился в 2003 году как первый антагонист NK1-рецепторов.

¶Выбор средства

Выбор препарата зависит от причины тошноты, возраста, сопутствующих заболеваний и принимаемых лекарств. При эпизодической тошноте, связанной с укачиванием или лёгким недомоганием, достаточно безрецептурных средств. При повторяющейся, длительной или необъяснимой тошноте необходима консультация врача для установления причины. Комбинация препаратов разных классов иногда эффективнее монотерапии, особенно при химиотерапии, но подбирается специалистом.