Противорвотные препараты при отравлениях у взрослых¶

Противорвотные препараты — группа лекарственных средств, применяемых для подавления тошноты и рвоты, в том числе при острых отравлениях и пищевых токсикоинфекциях у взрослых. В клинической практике при интоксикациях используют как препараты центрального действия (блокирующие рецепторы в триггерной зоне рвотного центра), так и средства периферического действия, снижающие раздражение желудочно-кишечного тракта. Назначение таких средств при отравлении имеет особенности: рвота нередко выполняет защитную функцию, поэтому её медикаментозное подавление требует оценки соотношения пользы и риска.

¶Механизм рвоты при отравлении

Рвотный рефлекс запускается из нескольких источников. Токсичные вещества раздражают рецепторы слизистой оболочки желудка и кишечника, откуда сигнал по афферентным волокнам блуждающего нерва поступает в рвотный центр продолговатого мозга. Кроме того, всасывающиеся токсины действуют непосредственно на хеморецепторную триггерную зону, расположенную в области дна четвёртого желудочка и лишённую гематоэнцефалического барьера. Третий путь — повышение внутричерепного давления, метаболические нарушения, действие некоторых лекарств и токсинов на вестибулярный аппарат.

Понимание механизма определяет выбор препарата: при преимущественно периферическом раздражении эффективны средства, действующие на желудочно-кишечный тракт и на серотониновые рецепторы, при центральной стимуляции — блокаторы дофаминовых и гистаминовых рецепторов.

¶Основные группы препаратов

¶Блокаторы дофаминовых рецепторов

Метоклопрамид — один из наиболее изученных противорвотных препаратов. Блокирует D2-рецепторы хеморецепторной триггерной зоны и одновременно ускоряет опорожнение желудка, что важно при отравлении, когда токсин ещё находится в просвете кишки. Вводится внутримышечно или внутривенно медленно. Ограничения: экстрапирамидные реакции, особенно у молодых пациентов и при высоких дозах.

Домперидон действует преимущественно периферически и реже вызывает центральные побочные эффекты, однако при острых отравлениях применяется ограниченно из-за более медленного наступления эффекта.

Галоперидол в малых дозах иногда используют при упорной рвоте центрального генеза, но при отравлениях он не является средством первого выбора из-за риска удлинения интервала QT и усиления токсических эффектов.

¶Блокаторы серотониновых рецепторов

Ондансетрон — антагонист 5-HT3-рецепторов, высокоэффективен при рвоте, вызванной серотонином, высвобождающимся из энтерохромаффинных клеток кишечника при его повреждении токсинами. Применяется внутривенно и внутримышечно. Хорошо переносится, основные побочные эффекты — головная боль, запор, редко — удлинение QT. Широко используется при пищевых токсикоинфекциях и отравлениях, сопровождающихся выраженной рвотой.

¶Блокаторы гистаминовых рецепторов

Дифенгидрамин (димедрол) и прометазин блокируют H1-рецепторы и обладают дополнительным центральным холинолитическим действием. Применяются при рвоте смешанного генеза, в том числе при отравлениях, сопровождающихся вестибулярными нарушениями. Побочные эффекты: сонливость, сухость во рту, тахикардия, задержка мочи.

¶Антагонисты NK1-рецепторов

Апрепитант применяется преимущественно в онкологии и при послеоперационной рвоте; при острых бытовых отравлениях используется редко из-за стоимости и формы выпуска.

¶Тактика применения при отравлении

Ключевой принцип — сначала оценить тяжесть состояния и причину рвоты, затем решать вопрос о её подавлении.

Важно учитывать, что при отравлении прижигающими веществами (кислоты, щёлочи) искусственное подавление рвоты не предотвращает повреждения, а промывание желудка запрещено. При отравлении нефротоксичными и гепатотоксичными веществами противорвотные не устраняют причину интоксикации и не заменяют антидотную терапию.

¶Ограничения и риски

Противорвотные средства не являются антидотами. Они устраняют симптом, но не выводят токсин. При тяжёлых отравлениях (барбитураты, опиоиды, метанол, этиленгликоль) подавление рвоты может замаскировать ухудшение состояния. Метоклопрамид противопоказан при кишечной непроходимости, кровотечении из желудочно-кишечного тракта, феохромоцитоме. Ондансетрон не следует сочетать с препаратами, удлиняющими интервал QT.

Отдельного внимания требует рвота, возникшая после приёма токсичной дозы парацетамола, салицилатов или железосодержащих препаратов: в этих случаях показана специфическая терапия (ацетилцистеин, ощелачивание мочи, хелаторы), а противорвотные играют вспомогательную роль.

¶Немедикаментозные меры

До введения препаратов применяют отпаивание небольшими порциями солевых растворов, охлаждение, обеспечение проходимости дыхательных путей, положение на боку при сохранённом сознании. При выраженном обезвоживании и электролитных нарушениях параллельно проводится инфузионная терапия. Активированный уголь вводится при сохранённом сознании и отсутствии противопоказаний, при этом он не является противорвотным средством.

¶Обращение за помощью

Повторная рвота, кровь в рвотных массах, нарушение сознания, судороги, боль в животе, признаки обезвоживания, а также подозрение на отравление лекарствами или химическими веществами требуют немедленного обращения за медицинской помощью. Самопродление противорвотных препаратов без установления причины интоксикации затрудняет диагностику и может отсрочить введение антидота.