Противорвотные препараты при химиотерапии¶

Противорвотные препараты при химиотерапии — группа лекарственных средств, применяемых для профилактики и купирования тошноты и рвоты, возникающих вследствие цитостатического противоопухолевого лечения. Тошнота и рвота относятся к наиболее частым и субъективно тяжёлым побочным эффектам химиотерапии; их контроль является обязательным компонентом сопроводительной терапии онкологических пациентов. Современные схемы основываются на комбинации препаратов разных классов, подбираемой с учётом эметогенности (способности вызывать рвоту) конкретного режима химиотерапии.

¶Механизм возникновения

Рвота при химиотерапии имеет сложный многофакторный генез. Цитостатики стимулируют выброс серотонина из энтерохромаффинных клеток слизистой желудочно-кишечного тракта; серотонин действует на 5-HT3-рецепторы афферентных волокон блуждающего нерва и запускает рвотный рефлекс через рвотный центр продолговатого мозга. Второй путь связан с воздействием на хеморецепторную триггерную зону дна четвёртого желудочка, где расположены рецепторы к серотонину, дофамину (D2), нейрокинину-1 (NK1) и другим медиаторам. Третий компонент — корковый, связанный с ожиданием лечения (предвосхищающая рвота).

Различают острую рвоту (в первые 24 часа после введения препарата), отсроченную (24–120 часов) и предвосхищающую (до начала очередного курса).

¶Классификация препаратов

¶Антагонисты 5-HT3-рецепторов (сетроны)

Основной класс для профилактики острой рвоты. Представители: ондансетрон, гранисетрон, трописетрон, палоносетрон. Вводятся внутривенно перед инфузией цитостатика либо внутрь. Наиболее эффективны при высокоэметогенных режимах в комбинации с другими средствами. Побочные эффекты: головная боль, запор, удлинение интервала QT.

¶Антагонисты NK1-рецепторов

Апрепитант, фосапрепитант, ролапитант блокируют связывание субстанции P с NK1-рецепторами и особенно эффективны против отсроченной рвоты. Применяются в составе трёх- или четырёхкомпонентных схем при высокоэметогенной химиотерапии (например, на основе цисплатина).

¶Кортикостероиды

Дексаметазон усиливает действие сетронов и антагонистов NK1-рецепторов, механизм его противорвотного действия до конца не установлен. Входит практически во все современные схемы.

¶Антагонисты дофаминовых рецепторов

Метоклопрамид, домперидон, а также нейролептики (галоперидол, оланзапин) применяются при умеренной эметогенности и в качестве резервных средств. Оланзапин в последние годы включается в схемы для профилактики отсроченной рвоты.

¶Прочие средства

Бензодиазепины (лоразепам) используются преимущественно при предвосхищающей рвоте благодаря анксиолитическому действию. Каннабиноиды (набилон, дронабинол) применяются ограниченно. Антациды и ингибиторы протонной помпы не являются противорвотными, но уменьшают сопутствующий дискомфорт.

¶Принципы подбора терапии

Выбор схемы определяется эметогенным потенциалом режима химиотерапии. Выделяют четыре уровня: высокий, средний, низкий и минимальный.

Профилактика начинается до введения цитостатика и продолжается в течение периода риска. При недостаточном контроле добавляют препарат другого класса, а не увеличивают дозу уже применённого.

¶Особенности применения

Противорвотные средства назначает врач-онколог или химиотерапевт; самостоятельный подбор недопустим. Учитываются сопутствующие заболевания (сердечная патология, диабет, запоры), взаимодействия с другими лекарствами, возраст пациента. У пожилых выше риск удлинения QT при приёме сетронов. При беременности вопросы решаются индивидуально.

Помимо медикаментов, применяются немедикаментозные меры: дробное питание, исключение резких запахов, имбирь, методы релаксации. Их эффективность ниже, чем у лекарств, но они могут дополнять терапию.

¶Значение

Внедрение антагонистов 5-HT3- и NK1-рецепторов в 1990-е и 2000-е годы существенно снизило частоту острой и отсроченной рвоты при высокоэметогенных режимах. Контроль тошноты и рвоты позволяет проводить химиотерапию в полных дозах и в запланированные сроки, что напрямую влияет на результаты лечения. Несмотря на прогресс, у части пациентов сохраняется резидуальная тошнота, что стимулирует разработку новых классов препаратов.