Противокашлевые препараты¶

Противокашлевые препараты — группа лекарственных средств, предназначенных для подавления кашля. К ним относят вещества, угнетающие кашлевой рефлекс на разных уровнях его формирования: в периферических рецепторах дыхательных путей, в афферентных путях, в центральной нервной системе (кашлевой центр продолговатого мозга) или в эфферентном звене, управляющем дыхательной мускулатурой. Противокашлевые средства применяют при сухом, непродуктивном, изнуряющем кашле, когда удаление мокроты не происходит и кашель не выполняет защитной функции, а лишь истощает пациента и нарушает сон.

Кашель — защитный рефлекс, направленный на удаление из дыхательных путей инородных частиц и избытка секрета. Поэтому подавление кашля оправдано не всегда: при продуктивном кашле с отделением мокроты его искусственное торможение приводит к застою слизи, обструкции бронхов и присоединению инфекции. Это ключевое ограничение определяет сферу применения противокашлевых средств и их отличие от отхаркивающих и муколитических препаратов, которые, напротив, облегчают выведение мокроты.

¶Классификация

По механизму действия противокашлевые средства делят на две основные группы.

¶Центрального действия

Эти препараты угнетают кашлевой центр в продолговатом мозге. Внутри группы выделяют:

• Наркотические (опиоидные) — производные опия и их синтетические аналоги. Классический представитель — кодеин, а также этилморфин. Они эффективно подавляют кашлевой рефлекс, но способны вызывать угнетение дыхания, лекарственную зависимость, запоры, сонливость. Отпускаются по рецепту и подлежат особому учёту.
• Ненаркотические — не связываются с опиоидными рецепторами и не формируют зависимости. Примеры: глауцин (алкалоид мачка жёлтого), окселадин, бутамират, пентоксиверин, ледин. По силе действия уступают опиоидам, но безопаснее при длительном применении.

¶Периферического действия

Эти средства действуют на чувствительные рецепторы слизистой оболочки дыхательных путей и на афферентные волокна, снижая их возбудимость. К ним относят местные анестетики (например, лидокаин в ингаляционных формах), бензокаин, а также препараты с комбинированным периферическим и центральным эффектом (преноскидиазин). Отдельно рассматривают препараты, влияющие на эфферентное звено рефлекса, но они применяются редко.

¶Механизм действия

Кашлевой рефлекс запускается раздражением рецепторов, расположенных в гортани, трахее, крупных бронхах, плевре и наружном слуховом проходе. Импульс по блуждающему и языкоглоточному нервам достигает кашлевого центра, откуда по эфферентным путям поступает к дыхательным мышцам и диафрагме. Противокашлевые препараты разрывают эту цепь в одном из звеньев:

• опиоиды и ненаркотические центральные средства снижают возбудимость кашлевого центра;
• периферические средства притупляют чувствительность рецепторов;
• комбинированные препараты действуют одновременно в нескольких точках.

Некоторые вещества (бутамират) сочетают центральное действие с умеренным бронхолитическим и противовоспалительным эффектом, что расширяет их применение при кашле на фоне бронхита.

¶Показания и ограничения

Противокашлевые средства показаны при:

• сухом, навязчивом, изнуряющем кашле при отсутствии мокроты;
• кашле, вызванном раздражением плевры, плеврите;
• коклюше (в определённых схемах терапии);
• кашле перед хирургическими вмешательствами и в послеоперационном периоде;
• кашле, нарушающем сон и вызывающем рвоту.

Основные противопоказания и ограничения:

• продуктивный кашель с обильной мокротой;
• состояния с повышенным риском застоя секрета (бронхоэктазы, муковисцидоз);
• угнетение дыхания, тяжёлая дыхательная недостаточность;
• беременность и период грудного вскармливания — для большинства препаратов;
• детский возраст — с учётом конкретных возрастных ограничений.

Опиоидные препараты дополнительно противопоказаны при склонности к зависимости и требуют осторожности при вождении транспорта.

¶Клиническое применение

Выбор препарата определяется характером кашля и причиной заболевания. При сухом кашле на фоне острой респираторной инфекции в первые дни часто достаточно ненаркотических средств центрального действия. При кашле, вызванном раздражением верхних дыхательных путей, применяют местные анестетики и комбинированные формы. При коклюше и тяжёлом изнуряющем кашле иногда используют опиоиды под контролем врача.

Важно учитывать, что противокашлевые препараты не устраняют причину кашля. Если кашель вызван бактериальной инфекцией, бронхиальной астмой, гастроэзофагеальным рефлюксом, опухолью или сердечной недостаточностью, симптоматическое подавление без лечения основного заболевания может замаскировать его течение и отсрочить диагностику.

¶Комбинированные препараты

Ряд средств объединяет противокашлевой, отхаркивающий, муколитический и бронхолитический компоненты. Такие комбинации применяют при смешанном характере кашля, когда сухая фаза переходит во влажную. Однако одновременное подавление кашля и разжижение мокроты требует осторожности: если мокрота образуется, но кашель подавлен, секрет накапливается в дыхательных путях.

¶Безопасность и контроль

Противокашлевые препараты, особенно опиоидные, относятся к средствам, требующим медицинского контроля. Ненаркотические препараты отпускаются без рецепта, но их бесконтрольное длительное применение не рекомендуется. Передозировка опиоидов проявляется угнетением дыхания, сонливостью, сужением зрачков и требует неотложной помощи.

Рациональное применение противокашлевых средств строится на точной оценке типа кашля, его длительности и причины. При сохранении кашля более нескольких недель, появлении крови в мокроте, одышки, лихорадки или снижения массы тела необходимо медицинское обследование, а не продолжение симптоматической терапии.