Профузное желудочное кровотечение¶

Профузное кровотечение из желудка — массивное, быстро развивающееся истечение крови в просвет желудка, возникающее при повреждении крупных сосудов или обширных сосудистых сплетений слизистой и подслизистой оболочки. Относится к острым желудочно-кишечным кровотечениям и представляет собой неотложное состояние, при котором кровопотеря нарастает стремительно и в течение короткого времени может привести к геморрагическому шоку и смерти. Ключевые признаки — обильная кровавая рвота (гематемезис) и/или мелена (чёрный дёгтеобразный стул), сопровождающиеся признаками острой кровопотери.

¶Определение и терминология

Термин «профузный» (от лат. profusus — «пролитый, обильный») указывает на интенсивность и объём кровотечения, а не на его конкретный источник. В клинической практике профузным считают кровотечение, которое за короткое время приводит к значительной потере объёма циркулирующей крови и требует немедленного восполнения и остановки. Его нередко противопоставляют «малому» или «скрытому» кровотечению, выявляемому лишь лабораторно (например, реакцией Грегерсена на скрытую кровь).

¶Причины

Наиболее частые источники массивного кровотечения из желудка:

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — ведущая причина; кровотечение возникает при аррозии (разрушении) сосуда в дне язвы.
• Синдром Маллори — Вейсса — продольные разрывы слизистой в области кардии и пищевода при повторной рвоте, часто на фоне алкоголя.
• Варикозно расширенные вены пищевода и желудка при портальной гипертензии (цирроз печени) — отличаются особой тяжестью и высокой летальностью.
• Опухоли желудка — распадающиеся злокачественные новообразования.
• Эрозивный и геморрагический гастрит, приём нестероидных противовоспалительных средств и антикоагулянтов.
• Нарушения свёртываемости крови — гемофилия, тромбоцитопении, ДВС-синдром.

¶Механизмы и патофизиология

Пусковым звеном служит повреждение стенки сосуда с последующей аррозией. В основе клинической картины лежит острая кровопотеря: снижается объём циркулирующей крови, падает венозный возврат к сердцу, развивается компенсаторная тахикардия и спазм периферических сосудов. При потере свыше 20–30 % объёма крови компенсаторные механизмы истощаются, наступает декомпенсация — падение артериального давления, нарушение перфузии органов, геморрагический шок. Желудочный сок частично переваривает излившуюся кровь, что придаёт рвотным массам характерный вид «кофейной гущи», а переваренная кровь, проходя по кишечнику, формирует мелену.

¶Клиническая картина

Симптомы складываются из признаков кровотечения и признаков кровопотери:

При варикозном кровотечении рвота часто алой, неизменённой кровью; при язвенном — нередко «кофейной гущей». Иногда первым и единственным симптомом на раннем этапе оказывается обморок при дефекации.

¶Диагностика

Диагностика направлена на подтверждение факта кровотечения, оценку его тяжести и установление источника.

• Анамнез и осмотр: указания на язвенную болезнь, цирроз, приём лекарств; оценка цвета кожных покровов, пульса, давления.
• Лабораторные данные: снижение гемоглобина и гематокрита, изменения числа эритроцитов; в первые часы показатели могут оставаться нормальными из-за гемоконцентрации, поэтому важна динамика.
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — основной метод: позволяет визуализировать источник и одновременно провести эндоскопический гемостаз.
• Дополнительно: рентгенография, ангиография, КТ при неясном источнике.

Ориентировочную оценку объёма кровопотери проводят по клиническим шкалам и индексу Альговера (отношение пульса к систолическому давлению).

¶Неотложная помощь и лечение

Помощь оказывается поэтапно и параллельно по двум направлениям — остановка кровотечения и восполнение кровопотери.

1. Стабилизация состояния: обеспечение проходимости дыхательных путей, подача кислорода, установка венозного доступа, инфузионная терапия кристаллоидами и коллоидами, при необходимости — переливание крови и её компонентов.
2. Гемостаз: эндоскопические методы (инъекционное введение сосудосуживающих и склерозирующих средств, электрокоагуляция, клипирование, лигирование), при варикозном кровотечении — лигирование или склеротерапия вен.
3. Медикаментозная поддержка: ингибиторы протонной помпы для снижения кислотности и стабилизации тромба, при портальной гипертензии — вазопрессин и его аналоги, октреотид.
4. Хирургическое вмешательство: при неэффективности эндоскопии и продолжающемся кровотечении — прошивание сосуда, резекция желудка, операции разобщения при варикозе.

¶Прогноз и осложнения

Прогноз зависит от объёма кровопотери, скорости её развития, возраста пациента и сопутствующих заболеваний. Наиболее опасны варикозные кровотечения при циррозе и кровотечения у пожилых лиц с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. Основные осложнения — геморрагический шок, острая почечная и полиорганная недостаточность, повторное кровотечение в раннем периоде, постгеморрагическая анемия. Своевременная эндоскопия и адекватное восполнение кровопотери существенно снижают риск летального исхода.