Геморрагический шок и его терапия¶

Геморрагический шок — острое критическое состояние, развивающееся вследствие массивной кровопотери и характеризующееся несоответствием объёма циркулирующей крови ёмкости сосудистого русла, что приводит к нарушению перфузии тканей, гипоксии и полиорганной недостаточности. Относится к группе гиповолемических шоков и является одной из ведущих причин предотвратимой смерти при травмах, акушерских кровотечениях и желудочно-кишечных геморрагиях.

¶Этиология

Основные причины:

• травмы с повреждением крупных сосудов и паренхиматозных органов;
• акушерские кровотечения (предлежание плаценты, разрыв матки, послеродовая гипотензия);
• желудочно-кишечные кровотечения (язвенная болезнь, варикоз вен пищевода);
• разрывы аневризм аорты, гемоторакс, внутрибрюшное кровотечение;
• нарушения свёртываемости (гемофилия, ДВС-синдром).

Критическим считается одномоментная потеря более 20–25 % объёма циркулирующей крови (у взрослого — свыше 1–1,2 л).

¶Патогенез

Пусковой механизм — снижение венозного возврата и ударного объёма, что активирует компенсаторные системы: симпатоадреналовую, ренин-ангиотензин-альдостероновую и выброс антидиуретического гормона. Возникают тахикардия, вазоконстрикция периферических сосудов, централизация кровообращения. При истощении компенсации наступает декомпенсация: падение артериального давления, гипоперфузия органов, метаболический ацидоз, активация воспалительных медиаторов и ДВС-синдром.

¶Классификация и степени тяжести

По степени тяжести (классификация Американской коллегии хирургов, ATLS) выделяют четыре класса:

¶Клиническая картина

Характерны бледность и похолодание кожных покровов, холодный пот, тахикардия, снижение артериального давления, олигурия, жажда, нарастающая заторможенность. Лабораторно выявляют снижение гемоглобина и гематокрита (не сразу при острой кровопотере), лактат-ацидоз, дефицит оснований.

¶Терапия

Лечение направлено на остановку кровотечения, восстановление объёма циркулирующей крови и поддержание перфузии органов.

¶Остановка кровотечения

Первичный гемостаз: пальцевое прижатие, жгут, тампонада, хирургическая ревизия, эндоваскулярная эмболия. При акушерских кровотечениях применяют утеротоники, баллонную тампонаду, при необходимости — гистерэктомию.

¶Инфузионная терапия

Применяют кристаллоиды (раствор Рингера, физиологический раствор) в ограниченном объёме до достижения «пермиссивной гипотензии» (систолическое АД около 80–90 мм рт. ст.) до остановки кровотечения. Используют коллоиды, однако их избыток повышает риск коагулопатии.

¶Гемотрансфузия

При массивной кровопотере показана трансфузия эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы и тромбоцитов в соотношении, близком к 1:1:1. Применяют аппаратную реинфузию крови. Целевые показатели: гемоглобин выше 70–90 г/л, нормализация коагулограммы.

¶Фармакотерапия

Используют транексамовую кислоту (при травме — в первые 3 часа), вазопрессоры (норэпинефрин) при неэффективности инфузии, препараты кальция, коррекцию ацидоза. Глюкокортикоиды рутинно не применяются.

¶Мониторинг

Контролируют центральное венозное давление, диурез, лактат, показатели коагулограммы, температуру тела (профилактика гипотермии).

¶Прогноз

Исход зависит от скорости остановки кровотечения и адекватности возмещения кровопотери. Задержка терапии более 1 часа существенно повышает летальность. Своевременная помощь по протоколу массивной трансфузии снижает риск летального исхода и полиорганной недостаточности.