Препараты при нарушениях спермограммы¶

Медикаментозная коррекция нарушений спермограммы — это комплекс терапевтических мер, направленных на улучшение количественных и качественных показателей эякулята у мужчин с отклонениями в результатах спермограммы. Подобные нарушения являются одной из основных причин мужского бесплодия и диагностируются при отклонении от референсных значений по концентрации, подвижности или морфологии сперматозоидов, а также при наличии лейкоцитоспермии, агглютинации или изменений объёма и вязкости эякулята.

Спермограмма оценивается по критериям Всемирной организации здравоохранения (актуальная редакция — шестое издание, 2021 год). К основным параметрам относятся: объём эякулята (от 1,4 мл), общее число сперматозоидов (от 39 млн), концентрация (от 16 млн/мл), общая подвижность (от 42 %), прогрессивная подвижность (от 30 %), доля морфологически нормальных форм (от 4 %), жизнеспособность (от 54 %), а также показатели лейкоцитов (менее 1 млн/мл) и наличие MAR-теста. Отклонение любого из этих параметров требует уточнения причины, поскольку медикаментозное лечение назначается не по факту «плохой спермограммы», а по установленному диагнозу.

¶Принципы терапии

Назначение препаратов при нарушениях сперматогенеза основывается на нескольких принципах:

• Установление причины. Различают претестикулярные (гормональные, системные), тестикулярные (инфекции, травмы, варикоцеле, генетические) и посттестикулярные (обструктивные) факторы.
• Доказательность. Часть применяемых средств имеет ограниченную доказательную базу; эффективность многих «стимуляторов сперматогенеза» не подтверждена рандомизированными исследованиями.
• Длительность. Цикл сперматогенеза занимает около 72–74 дней, поэтому оценка эффекта проводится не ранее чем через 3 месяца терапии с повторной спермограммой.
• Комплексность. Медикаменты сочетаются с коррекцией образа жизни, отказом от курения и алкоголя, нормализацией массы тела и лечением сопутствующих заболеваний.

¶Основные группы препаратов

¶Антиоксиданты и витамины

Окислительный стресс рассматривается как один из ключевых механизмов повреждения сперматозоидов — повреждения ДНК, снижения подвижности и нарушения морфологии. Поэтому антиоксидантная поддержка занимает центральное место в эмпирической терапии.

Часто применяются комбинированные комплексы, содержащие одновременно цинк, селен, фолиевую кислоту, L-карнитин и коэнзим Q10.

¶Гормональные средства

Гормональная терапия показана при подтверждённом дефиците того или иного звена регуляции:

• Гонадотропины (человеческий хорионический гонадотропин, менопаузальный гонадотропин, фолликулостимулирующий гормон) — при гипогонадотропном гипогонадизме.
• Антиэстрогены (кломифен, тамоксифен) — блокируют эстрогеновые рецепторы гипоталамуса, повышая выработку гонадотропинов; применяются при идиопатической олигозооспермии.
• Ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол) — при повышенном соотношении эстрадиол/тестостерон.
• Препараты тестостерона — при гипогонадизме, однако экзогенный тестостерон подавляет сперматогенез и может усугубить бесплодие, поэтому при планировании зачатия обычно не используется.
• Гонадотропин-рилизинг-гормон в пульсовом режиме — при гипогонадотропном гипогонадизме.

¶Противовоспалительная и антибактериальная терапия

При выявлении лейкоцитоспермии, хронического простатита или инфекций урогенитального тракта (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, трихомонады) назначаются антибактериальные препараты с учётом чувствительности возбудителя. Дополнительно применяются нестероидные противовоспалительные средства и препараты, улучшающие микроциркуляцию в органах малого таза.

¶Ситуативные подходы

• Варикоцеле — основным методом является хирургическая коррекция (операция Мармара, лапароскопическая или открытая), после которой возможно улучшение показателей спермограммы в течение 6–12 месяцев.
• Гипогонадизм — заместительная терапия гонадотропинами или антиэстрогенами под контролем уровня гормонов.
• Идиопатическое бесплодие — эмпирическое назначение антиоксидантных комплексов, эффект оценивается через 3–6 месяцев.
• Ожирение и метаболический синдром — снижение массы тела и коррекция инсулинорезистентности.

¶Ограничения и критика

Систематические обзоры и метаанализы показывают, что доказательная база многих препаратов, применяемых при нарушениях спермограммы, остаётся слабой. Значительная часть исследований имеет малую выборку, короткий период наблюдения и методологические ограничения. Антиоксиданты в высоких дозах в отдельных работах связывались с парадоксальным усилением окислительного стресса. Ряд руководств, в том числе рекомендации Европейской ассоциации урологов, указывает на отсутствие убедительных данных о пользе рутинного назначения антиоксидантов при идиопатическом мужском бесплодии.

Поэтому самолечение по результатам одной спермограммы не рекомендуется: интерпретация анализа, выявление причины отклонений и подбор терапии находятся в компетенции уролога-андролога, а при необходимости — эндокринолога и генетика. Повторная спермограмма для оценки эффекта проводится не ранее чем через 2,5–3 месяца после начала лечения, поскольку именно столько длится полный цикл созревания сперматозоидов.