Препараты для снижения массы тела при диабете¶

Снижение массы тела у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа является одной из ключевых терапевтических задач, поскольку избыточная масса тела и ожирение усугубляют инсулинорезистентность и ускоряют прогрессирование заболевания. Для этой цели применяются как общие противодиабетические средства, обладающие эффектом снижения веса, так и специализированные препараты, изначально разработанные для лечения ожирения. Выбор конкретного лекарства определяется типом диабета, сопутствующими заболеваниями, функцией почек и печени, а также индивидуальной переносимостью, и всегда осуществляется врачом.

¶Общие принципы

При сахарном диабете 2-го типа умеренное снижение массы тела (на 5–10 % от исходной) заметно улучшает гликемический контроль, снижает потребность в сахароснижающих препаратах и уменьшает сердечно-сосудистые риски. Поэтому при выборе терапии врачи отдают предпочтение средствам, которые не вызывают прибавки веса, а напротив, способствуют его снижению. При сахарном диабете 1-го типа препараты для похудения применяются ограниченно, преимущественно при сопутствующем ожирении и под строгим контролем, поскольку избыточное снижение веса и кетоз опасны.

¶Сахароснижающие препараты со эффектом снижения веса

¶Метформин

Метформин — препарат первой линии при диабете 2-го типа. Он снижает продукцию глюкозы печенью и повышает чувствительность тканей к инсулину. Собственно выраженного «похудательного» действия он не оказывает, но, в отличие от многих других сахароснижающих средств, не способствует прибавке массы тела и может вызывать её небольшое снижение. Часто служит базой, к которой добавляют другие препараты.

¶Агонисты рецепторов ГПП-1

К этой группе относятся эксенатид, лираглутид, дулаглутид, семаглутид и другие. Они имитируют действие глюкагоноподобного пептида-1, усиливают секрецию инсулина в ответ на приём пищи, замедляют опорожнение желудка и повышают чувство насыщения. Побочным, но клинически ценным эффектом является снижение аппетита и уменьшение массы тела. Семаглутид в высоких дозах зарегистрирован и как самостоятельный препарат для лечения ожирения. Вводятся подкожно, реже — в таблетированной форме.

¶Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2-го типа (иНГЛТ-2)

Дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин и эртуглифлозин снижают реабсорбцию глюкозы в почках, за счёт чего глюкоза выводится с мочой. Это сопровождается потерей калорий и умеренным снижением веса, а также снижением артериального давления. Препараты этой группы показали благоприятное влияние на сердечно-сосудистые и почечные исходы.

¶Агонисты рецепторов GIP и GLP-1 (двойные)

Тирзепатид одновременно воздействует на рецепторы глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (GIP) и ГПП-1, обеспечивая выраженное снижение массы тела и улучшение гликемии. Применяется у пациентов с диабетом 2-го типа и ожирением.

¶Ингибиторы α-глюкозидазы

Акарбоза замедляет всасывание углеводов в кишечнике, что даёт умеренный эффект на гликемию и небольшое снижение веса. Часто сопровождается желудочно-кишечными побочными эффектами.

¶Препараты, изначально предназначенные для лечения ожирения

При диабете 2-го типа с ожирением могут применяться средства, разработанные прежде всего для снижения веса:

• Орлистат — ингибитор липаз желудочно-кишечного тракта, уменьшает всасывание жиров примерно на 30 %. Влияет на гликемию опосредованно, через снижение веса.
• Семаглутид (в дозе 2,4 мг) — одобрен как препарат для лечения ожирения; при диабете применяется под наблюдением врача.
• Тирзепатид — используется как при диабете, так и при ожирении.
• Комбинация налтрексон/бупропион — применяется при ожирении; у пациентов с диабетом требует коррекции сахароснижающей терапии из-за риска гипогликемии.
• Фентермин/топирамат — применяется при ожирении, при диабете — с осторожностью.

¶Препараты, которых следует избегать

Некоторые сахароснижающие средства вызывают прибавку массы тела и потому нежелательны у пациентов с ожирением:

При необходимости эти препараты всё же назначаются, но их дозы подбираются индивидуально, а прибавка веса компенсируется диетой и физической активностью.

¶Немедикаментозный фон

Любая фармакотерапия при диабете и ожирении эффективна только в сочетании с изменением образа жизни: низкокалорийным питанием с ограничением быстроусваиваемых углеводов, регулярной физической активностью, контролем гликемии и самоконтролем веса. Ряд пациентов с выраженным ожирением и диабетом 2-го типа рассматривается как кандидаты на бариатрические операции, которые нередко приводят к стойкой ремиссии диабета.

¶Безопасность и ограничения

Препараты для снижения веса при диабете имеют противопоказания и побочные эффекты: желудочно-кишечные расстройства (тошнота, диарея), риск гипогликемии при сочетании с инсулином или сульфонилуреей, риск кетоацидоза на фоне иНГЛТ-2, влияние на функцию почек. Самолечение недопустимо: подбор терапии, дозировок и комбинаций проводит эндокринолог с учётом анализов и сопутствующих заболеваний. Беременным, кормящим женщинам и пациентам с тяжёлой почечной или печёночной недостаточностью большинство таких средств противопоказано.