Препараты для лечения перемежающейся хромоты¶

Препараты для лечения перемежающейся хромоты — группа лекарственных средств, применяемых при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей для увеличения дистанции безболезненной ходьбы, уменьшения выраженности болевого синдрома и снижения риска сердечно-сосудистых осложнений. Перемежающаяся хромота (лат. claudicatio intermittens) представляет собой симптом хронической ишемии нижних конечностей, при котором во время ходьбы возникают боли, судороги или ощущение тяжести в мышцах голени, бедра или ягодичной области, вынуждающие пациента остановиться; после короткого отдыха боль проходит. Основная причина — атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей, реже — облитерирующий тромбангиит, диабетическая ангиопатия и другие заболевания.

¶Общие принципы терапии

Лечение перемежающейся хромоты комплексное и включает три направления:

1. Модификацию образа жизни — отказ от курения (ключевой фактор риска), дозированную ходьбу, контроль массы тела.
2. Контроль факторов риска — коррекцию артериальной гипертензии, дислипидемии, сахарного диабета.
3. Фармакотерапию, направленную на улучшение кровотока, реологию крови и симптоматику.

Курение является самым значимым модифицируемым фактором: его прекращение замедляет прогрессирование заболевания эффективнее, чем любое лекарство. Медикаментозное лечение показано пациентам с перемежающейся хромотой при невозможности или неэффективности реваскуляризации (ангиопластики, шунтирования).

¶Основные группы препаратов

¶Препараты простагландинов

Простагландины (алпростадил, илопрост) расширяют сосуды, подавляют агрегацию тромбоцитов и стимулируют ангиогенез. Применяются внутривенно курсами. Наиболее эффективны при критической ишемии, но используются и при выраженной перемежающейся хромоте. В России зарегистрирован алпростадил (например, под торговым наименованием «Вазапростан»).

¶Ангиопротекторы и микроциркулянты

• Пентоксифиллин — один из наиболее изученных препаратов. Улучшает реологические свойства крови, снижает вязкость, повышает эластичность эритроцитов, оказывает слабое сосудорасширяющее действие. Применяется внутрь и внутривенно. Доказано умеренное увеличение дистанции безболезненной ходьбы.
• Сулодексид — гликозаминогликан, обладающий антитромботическим, профибринолитическим и ангиопротекторным действием; применяется при диабетической ангиопатии и облитерирующих заболеваниях.
• Дипиридамол — антиагрегант, иногда включается в комплексную терапию.

¶Препараты, улучшающие метаболизм тканей

• L-карнитин (левокарнитин) — участвует в метаболизме жирных кислот в ишемизированных мышцах, уменьшает накопление лактата, что снижает боль при нагрузке. Ряд исследований показал увеличение дистанции ходьбы.
• Триметазидин — антиангинальный препарат, оптимизирующий энергетический метаболизм клеток в условиях ишемии; применяется при ишемической болезни сердца, изучался и при заболеваниях периферических артерий.

¶Антиагреганты и антикоагулянты

• Ацетилсалициловая кислота в низких дозах — базовый антиагрегант для профилактики сердечно-сосудистых событий у пациентов с атеросклерозом.
• Клопидогрел — альтернатива при непереносимости аспирина.
• Варфарин и прямые оральные антикоагулянты применяются при сопутствующей фибрилляции предсердий или тромбозах, но не являются рутинным средством при хромоте.

¶Гиполипидемические средства

Статины (аторвастатин, розувастатин) не только снижают уровень холестерина, но и стабилизируют атеросклеротические бляшки, улучшают функцию эндотелия и уменьшают симптомы хромоты. Их назначение обязательно при сопутствующей дислипидемии.

¶Прочие средства

К дополнительным препаратам относят вазодилататоры (например, нафтидрофурил), витамины группы B, антиоксиданты, однако их доказательная база ограничена. В ряде стран применяется цилостазол — ингибитор фосфодиэстеразы III, увеличивающий дистанцию ходьбы; в России он не зарегистрирован.

¶Сравнительная характеристика

¶Ограничения и критика

Эффективность многих «сосудистых» препаратов при перемежающейся хромоте остаётся предметом дискуссий. Международные руководства (в частности, рекомендации Европейского общества сосудистой хирургии) отдают приоритет супервизируемой физической нагрузке, реваскуляризации и контролю факторов риска, тогда как медикаментозная терапия рассматривается как вспомогательная. Наибольшую доказанную пользу среди лекарств имеют статины, антиагреганты и, при критической ишемии, простагландины. Многие вазоактивные средства, широко применяемые в постсоветской практике, не включены в зарубежные протоколы из-за недостаточной доказательной базы.

Самостоятельное назначение препаратов недопустимо: терапию подбирает сосудистый хирург или ангиолог с учётом степени ишемии, сопутствующих заболеваний и противопоказаний. При прогрессировании симптомов, появлении болей в покое или трофических язв требуется оценка возможности реваскуляризации.