Препараты для лечения ожирения¶

Препараты для лечения ожирения — группа лекарственных средств, применяемых для снижения массы тела у пациентов с избыточным весом и ожирением. К ним относятся препараты, снижающие аппетит и потребление пищи, средства, уменьшающие всасывание питательных веществ в желудочно-кишечном тракте, и лекарства на основе аналогов кишечных гормонов, регулирующих насыщение и обмен веществ. Медикаментозная терапия рассматривается как дополнение к изменению образа жизни — диете и физической активности, а не как самостоятельный метод.

¶История и эволюция

Первые препараты для снижения веса появились в середине XX века. В 1930–1960-х годах широко применялись амфетамины и их производные, подавлявшие аппетит, однако из-за выраженной зависимости и побочных эффектов их использование было резко ограничено. С 1970-х годов использовались симпатомиметики (например, фентермин), а также комбинации фенфлурамина и фентермина, отозванные с рынка в 1997 году из-за связи с поражениями клапанов сердца и лёгочной гипертензией.

В 1990-х и 2000-х годах применялся орлистат — ингибитор липаз, снижающий всасывание жиров. В 2010-х годах были одобрены комбинированные препараты, а с середины 2010-х началась эра агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), изначально разработанных для лечения сахарного диабета 2-го типа. Именно эти средства произвели наиболее заметный сдвиг в подходах к медикаментозной терапии ожирения.

¶Классификация

Препараты для лечения ожирения делят по механизму действия:

• Центрального действия — снижают аппетит, воздействуя на нейротрансмиттеры в головном мозге (фентермин, комбинация фентермина и топирамата).
• Периферического действия — уменьшают всасывание жиров в кишечнике (орлистат).
• Гормональные (инкретиновые) — имитируют действие кишечных гормонов, замедляют опорожнение желудка, усиливают чувство насыщения (семаглутид, лираглутид, тирзепатид).
• Комбинированные — сочетают несколько механизмов (налтрексон/бупропион).

¶Основные современные препараты

¶Аналоги ГПП-1

Семаглутид — агонист рецепторов ГПП-1, применяется в виде инъекций (в том числе раз в неделю) и в таблетированной форме. Изначально одобрен для диабета 2-го типа, позже — для контроля массы тела. В клинических исследованиях показал снижение веса на 10–15 % от исходного у части пациентов.

Лираглутид — аналог ГПП-1, одобрен для лечения ожирения в ряде стран; вводится ежедневно.

¶Двойные агонисты

Тирзепатид — двойной агонист рецепторов ГПП-1 и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП). В исследованиях демонстрировал снижение массы тела, сопоставимое или превышающее показатели аналогов ГПП-1.

¶Центрального действия

Фентермин/топирамат — комбинированный препарат, снижающий аппетит и усиливающий чувство насыщения; применяется при ожирении в сочетании с сопутствующими состояниями.

Налтрексон/бупропион — комбинация, воздействующая на систему вознаграждения и аппетит; применяется у части пациентов.

¶Периферического действия

Орлистат — ингибитор желудочно-кишечных липаз, снижает всасывание примерно 30 % потребляемых с пищей жиров. Выпускается в виде капсул, в том числе в дозировке для безрецептурного применения. Побочные эффекты связаны с работой кишечника.

¶Механизм действия

Инкретиновые препараты имитируют действие природных гормонов, выделяемых кишечником в ответ на приём пищи. Они стимулируют секрецию инсулина глюкозозависимым образом, подавляют секрецию глюкагона, замедляют опорожнение желудка и действуют на центры насыщения в гипоталамусе. Это приводит к снижению потребления пищи и, как следствие, к уменьшению массы тела.

Препараты центрального действия влияют на нейромедиаторы (норадреналин, дофамин, ГАМК, опиоидные рецепторы), снижая аппетит или притупляя «пищевое вознаграждение». Орлистат действует локально в просвете кишечника, не всасываясь в кровоток.

¶Показания и применение

Медикаментозное лечение ожирения обычно рекомендуется при индексе массы тела (ИМТ) 30 и выше либо при ИМТ 27 и выше при наличии сопутствующих заболеваний — сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертензии, дислипидемии, апноэ во сне. Препараты назначаются врачом и применяются в сочетании с диетой и физической активностью. Лечение, как правило, длительное; после отмены возможен повторный набор веса.

¶Побочные эффекты и ограничения

Наиболее частые нежелательные явления инкретиновых препаратов — тошнота, рвота, диарея, запор, снижение аппетита; они обычно ослабевают со временем. Обсуждаются риски со стороны желудочно-кишечного тракта и желчного пузыря. Орлистат вызывает стеаторею, императивные позывы и дефицит жирорастворимых витаминов. Препараты центрального действия могут повышать артериальное давление и частоту сердечных сокращений, иметь психоневрологические эффекты.

Ряд средств имеет ограничения при беременности, кормлении грудью, некоторых эндокринных и психических заболеваниях. Самолечение недопустимо: назначение и контроль должны осуществляться медицинским специалистом.

¶Значение и дискуссии

Появление инкретиновых препаратов заметно повысило эффективность медикаментозной терапии ожирения и привлекло широкое общественное внимание. Одновременно обсуждаются вопросы доступности и стоимости лечения, длительности приёма, риска повторного набора веса после отмены и отдалённых последствий. Ожирение рассматривается как хроническое заболевание, требующее комплексного подхода, в котором лекарства занимают место одного из инструментов наряду с изменением образа жизни, диетологическим сопровождением и, в отдельных случаях, бариатрической хирургией.