Обезболивающие средства и их побочные эффекты¶

Обезболивающее без побочных эффектов — собирательное обозначение препаратов и методов устранения боли, которые, в отличие от классических анальгетиков, не вызывают характерных нежелательных реакций: угнетения дыхания, зависимости, повреждения слизистой желудка, поражения печени или почек. Строго говоря, абсолютно безопасных лекарственных средств не существует: любое фармакологически активное вещество при определённых условиях способно дать побочный эффект. Поэтому корректнее говорить о препаратах с минимальным риском нежелательных реакций и о безлекарственных методах обезболивания.

¶Почему у анальгетиков возникают побочные эффекты

Боль — результат активации ноцицепторов (болевых рецепторов) и передачи сигнала по нервным путям в центральную нервную систему. Обезболивание достигается либо блокировкой проведения сигнала, либо изменением восприятия боли в мозге.

Классические анальгетики действуют на универсальные физиологические механизмы, которые работают не только в болевой системе:

• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — ибупрофен, диклофенак, кеторолак — подавляют ферменты циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2). ЦОГ-1 защищает слизистую желудка и регулирует почечный кровоток, поэтому её блокада даёт гастрит, язвы и почечные осложнения.
• Опиоидные анальгетики — морфин, трамадол, фентанил — действуют на опиоидные рецепторы и угнетают дыхательный центр, вызывают зависимость и запоры.
• Парацетамол блокирует синтез простагландинов преимущественно в ЦНС, но при превышении дозы токсичен для печени.

Именно поэтому поиск «обезболивающего без побочных эффектов» практически всегда означает поиск препарата, который действует избирательно — только на болевые механизмы.

¶Препараты с наиболее благоприятным профилем безопасности

¶Селективные ингибиторы ЦОГ-2

Коксибы (целекоксиб, эторикоксиб) избирательно блокируют ЦОГ-2, которая активируется при воспалении, и почти не влияют на ЦОГ-1. Это снижает риск поражения желудка по сравнению с классическими НПВС. Однако у них сохраняется риск сердечно-сосудистых осложнений, поэтому их не назначают пациентам с ишемической болезнью сердца.

¶Местные анальгетики

Лишь небольшая часть нанесённого на кожу препарата попадает в системный кровоток, поэтому местные формы (гели с диклофенаком, кетопрофеном, пластыри с лидокаином) дают минимум системных реакций. Их применяют при мышечной и суставной боли, а также при локальной невропатии.

¶Препараты для невропатической боли

При невропатической боли (диабетическая полиневропатия, постгерпетическая невралгия) обычные анальгетики малоэффективны. Здесь используют габапентин, прегабалин, антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин) и противоэпилептические средства. У них свои побочные эффекты — сонливость, головокружение, — но они не повреждают желудок и не вызывают опиоидной зависимости.

¶Периферически действующие опиоиды

Лоперамид и аналоги не проникают через гематоэнцефалический барьер, поэтому не дают центральных эффектов. В обезболивающей практике применяется, например, периферический антагонист опиоидных рецепторов метилналтрексон в комбинации с оксикодоном: он блокирует опиоидные эффекты в кишечнике, уменьшая запоры.

¶Безлекарственные методы обезболивания

Полностью лишены фармакологических побочных эффектов немедикаментозные подходы:

Эти методы нередко применяют в сочетании с лекарствами, что позволяет снизить дозу препарата и, соответственно, риск побочных реакций.

¶Мифы и ограничения

Распространено заблуждение, что «натуральное» означает «безопасное». Растительные средства (например, содержащие экстракт зверобоя) могут взаимодействовать с другими препаратами и снижать их эффективность. Кроме того, ряд «чудо-средств» без побочных эффектов, рекламируемых в интернете, не имеет подтверждённой эффективности и не проходил клинических испытаний.

Важно понимать: индивидуальная переносимость варьирует. Препарат, хорошо переносимый одним пациентом, у другого может вызвать реакцию. Подбор обезболивания — задача врача, учитывающего характер боли, сопутствующие заболевания и принимаемые лекарства. Самолечение при длительном болевом синдроме опасно, поскольку боль часто является симптомом заболевания, требующего специфического лечения.

¶Перспективные направления

Разрабатываются препараты, действующие на новые мишени: блокаторы натриевых каналов Nav1.7 (связаны с наследственной нечувствительностью к боли), антагонисты рецептора CGRP (уже применяются при мигрени — эренумаб, фреманезумаб), ингибиторы фактора роста нервов. Их цель — избирательное подавление болевого сигнала без влияния на дыхание, желудок и психику. Часть этих средств уже вошла в клиническую практику, другие находятся на стадии исследований.