Обезболивающие при трофических язвах нижних конечностей¶

Обезболивающие таблетки при болях трофической язвы нижних конечностей — группа пероральных лекарственных средств, применяемых для купирования болевого синдрома, возникающего при трофических язвах нижних конечностей. Трофическая язва представляет собой длительно не заживающий дефект кожи и подлежащих тканей, чаще всего локализующийся на голени, в области стопы или лодыжки. Боль при этом состоянии имеет смешанный характер: она связана как с повреждением тканей, так и с воспалением, нарушением кровоснабжения и вовлечением нервных окончаний. Выбор обезболивающего средства зависит от интенсивности боли, причины язвы и сопутствующих заболеваний пациента.

¶Причины боли при трофических язвах

Трофические язвы чаще всего развиваются на фоне хронической венозной недостаточности, сахарного диабета, облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, а также при длительном нарушении оттока лимфы. Каждое из этих состояний формирует собственный механизм боли.

При венозных язвах боль обычно тупая, распирающая, усиливается к вечеру и при длительном стоянии. При артериальной недостаточности боль носит жгучий, давящий характер, усиливается в покое и ночью. При диабетических язвах часто присоединяется нейропатический компонент — жжение, покалывание, ощущение онемения, связанное с поражением периферических нервов.

Понимание механизма боли определяет выбор препарата: при воспалительной и ноцицептивной боли эффективны нестероидные противовоспалительные средства, при нейропатической — антиконвульсанты и антидепрессанты.

¶Основные группы препаратов

¶Нестероидные противовоспалительные средства

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — наиболее распространённая группа при умеренной боли, связанной с воспалением и отёком тканей. К ним относятся ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, нимесулид, мелоксикам.

Эти препараты блокируют ферменты циклооксигеназы, снижая синтез простагландинов — медиаторов воспаления и боли. При трофических язвах они уменьшают не только болевые ощущения, но и перифокальное воспаление.

Ограничения: длительный приём НПВС повышает риск язвообразования в желудке, нарушает работу почек и повышает артериальное давление. Пациентам с диабетической нефропатией и пожилым людям их назначают с осторожностью и короткими курсами.

¶Парацетамол

Парацетамол обладает обезболивающим и жаропонижающим действием, но почти не влияет на воспаление. Его применяют при слабой и умеренной боли, когда НПВС противопоказаны. Препарат относительно безопасен для желудка, однако при превышении дозы токсичен для печени.

¶Опиоидные анальгетики

При выраженном болевом синдроме, не купируемом ненаркотическими средствами, применяют опиоидные анальгетики — трамадол, а в тяжёлых случаях сильнодействующие препараты. Они воздействуют на опиоидные рецепторы центральной нервной системы, изменяя восприятие боли.

Трамадол занимает промежуточное положение: он слабее классических опиоидов, но эффективнее НПВС. Назначение опиоидов требует врачебного контроля из-за риска зависимости, угнетения дыхания и запоров.

¶Препараты при нейропатической боли

Если боль имеет жгучий, стреляющий характер, что типично для диабетической нейропатии, применяют средства иного механизма действия:

• габапентин и прегабалин — антиконвульсанты, снижающие возбудимость нервных волокон;
• амитриптилин и дулоксетин — антидепрессанты, уменьшающие передачу болевых сигналов;
• лидокаин в виде системных форм применяется ограниченно.

Эти препараты не дают мгновенного эффекта: действие развивается в течение нескольких дней или недель.

¶Принципы выбора и применения

Выбор обезболивающего средства при трофической язве строится на нескольких принципах.

Во-первых, лечение должно быть направлено на причину язвы: без компенсации венозной недостаточности, коррекции уровня глюкозы или восстановления артериального кровотока обезболивание остаётся симптоматическим.

Во-вторых, применяется ступенчатый подход: при слабой боли начинают с парацетамола, при умеренной добавляют НПВС, при сильной переходят к опиоидам.

В-третьих, учитываются сопутствующие заболевания — состояние желудка, почек, печени, сердечно-сосудистой системы.

¶Местное обезболивание

Помимо таблеток, при трофических язвах применяют местные средства: гели и мази с НПВС, лидокаином, а также перевязочные материалы с анестетиками. Местные формы уменьшают боль в области самого дефекта и снижают потребность в системных препаратах. Однако при выраженном болевом синдроме они недостаточны.

¶Ограничения и риски

Самостоятельный выбор и длительный бесконтрольный приём обезболивающих при трофических язвах опасен. НПВС могут маскировать признаки инфекции, замедляя обращение к врачу. Опиоиды при неправильном применении вызывают зависимость. Кроме того, обезболивание не устраняет саму язву: без лечения основного заболевания дефект прогрессирует, что может привести к инфекции, сепсису и в тяжёлых случаях к ампутации.

Пациентам с трофическими язвами необходимо наблюдение у хирурга, флеболога или эндокринолога, а схему обезболивания следует согласовывать с лечащим врачом.