Нейропатический синдром и нейропатическая боль¶

Нейропатический — относящийся к патологии периферических или центральных нервных структур; в клинической медицине термин чаще всего используется в словосочетаниях «нейропатическая боль» и «нейропатический синдром», обозначающих состояние, вызванное повреждением или дисфункцией самой нервной системы, а не раздражением интактных болевых рецепторов.

¶Определение и суть понятия

Нейропатическая боль определяется Международной ассоциацией по изучению боли (IASP) как боль, возникающая как прямое следствие поражения или заболевания соматосенсорной нервной системы. Это принципиально отличает её от ноцицептивной боли, при которой нервные пути сохранны, а раздражение исходит от тканей (травма, воспаление, ишемия). При нейропатическом механизме патологический процесс локализуется в самих нейронах, их аксонах, миелиновой оболочке или в центральных структурах обработки сенсорной информации.

Термин применяется и шире — для описания симптомов, характерных для дисфункции нервов: жжения, покалывания, онемения, стреляющих болей.

¶Механизмы развития

В основе нейропатического синдрома лежит совокупность периферических и центральных механизмов:

• Периферическая сенситизация — повышение возбудимости повреждённых ноцицепторов и рост спонтанной активности в нервных волокнах.
• Эктопическая генерация импульсов — появление патологических очагов возбуждения в месте повреждения нерва и в спинальных ганглиях.
• Центральная сенситизация — усиление передачи сигналов в задних рогах спинного мозга, снижение порога возбуждения центральных нейронов.
• Нарушение нисходящего торможения — ослабление противоболевой системы ствола мозга.
• Нейропластические перестройки — изменение связей в соматосенсорной коре, формирующее стойкий болевой образ.

¶Клинические характеристики

Нейропатическая боль имеет узнаваемый симптомокомплекс. К позитивным сенсорным феноменам относят спонтанную боль (жгущую, стреляющую, «простреливающую»), аллодинию (боль в ответ на неболевой стимул, например прикосновение) и гипералгезию (усиленную реакцию на болевой стимул). К негативным — снижение чувствительности, онемение, гипестезию.

Характерны также дизестезии (извращённые неприятные ощущения) и парестезии («мурашки», покалывание). Боль часто усиливается в покое и ночью, плохо поддаётся стандартным анальгетикам.

¶Причины и заболевания

Нейропатический компонент присутствует при широком круге состояний:

Диабетическая нейропатия остаётся одной из наиболее частых причин — по разным оценкам, нейропатическая боль развивается у 15–25 % пациентов с сахарным диабетом.

¶Диагностика

Диагноз строится на клинической картине и подтверждается инструментальными методами. Применяются шкалы оценки (например, DN4, PainDETECT), позволяющие отличить нейропатический компонент от ноцицептивного. Электронейромиография и исследование нервной проводимости выявляют поражение волокон. Количественное сенсорное тестирование оценивает пороги разных типов чувствительности.

¶Лечение

Терапия нейропатической боли отличается от обезболивания при ноцицептивных состояниях. Нестероидные противовоспалительные средства и опиоиды малоэффективны. Препаратами первой линии считаются:

• трициклические антидепрессанты (амитриптилин);
• ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, венлафаксин);
• антиконвульсанты (габапентин, прегабалин);
• местные средства (лидокаиновый пластырь, капсаицин).

Дополнительно применяются физиотерапия, чрескожная электронейростимуляция, психотерапевтические методы и мультидисциплинарный подход. Эффективность лечения часто частична: у значительной части пациентов удаётся лишь уменьшить интенсивность боли.

¶Прогноз и значение

Нейропатическая боль — распространённая и трудно поддающаяся терапии проблема, существенно снижающая качество жизни. По эпидемиологическим данным, ею страдают от 7 до 10 % взрослого населения, а среди людей старше 55 лет доля выше. Хроническое течение сопровождается нарушением сна, тревожными и депрессивными расстройствами, социальной дезадаптацией. Это делает раннюю диагностику и адекватное лечение значимой медико-социальной задачей.