Обезболивающие при грудном вскармливании¶

Приём анальгетиков в период лактации — распространённая клиническая ситуация, связанная с послеродовым восстановлением, головной или зубной болью, травмами и хроническими болевыми синдромами. Возможность применения обезболивающего при кормлении грудью определяется конкретным действующим веществом, его способностью проникать в грудное молоко, периодом полувыведения и подтверждёнными данными о безопасности для ребёнка. Ряд препаратов считается совместимым с лактацией, тогда как другие требуют перерыва в кормлении или полного отказа от них.

¶Общие принципы оценки безопасности

Ключевым критерием служит соотношение концентрации препарата в молоке к концентрации в плазме крови (так называемое M/P-отношение). Чем ниже этот показатель, тем меньше вещества попадает к ребёнку. Дополнительно учитывают:

• относительную дозу для младенца — массу препарата, поступающую с молоком, в пересчёте на килограмм массы тела ребёнка (безопасным обычно считают менее 10 % от материнской дозы);
• период полувыведения — короткоживущие средства предпочтительнее;
• возраст ребёнка: недоношенные и новорождённые метаболизируют лекарства медленнее, чем дети старше нескольких месяцев;
• способ введения: местные и внутримышечные формы нередко безопаснее системных.

Наиболее авторитетным источником сведений служит база LactMed Национальной медицинской библиотеки США, а также классификация Американской академии педиатрии. В России решение принимает лечащий врач с учётом инструкции к препарату.

¶Парацетамол

Парацетамол (ацетаминофен) считается препаратом первого выбора при лёгкой и умеренной боли в период лактации. Он проникает в молоко в незначительных количествах, M/P-отношение оценивается как низкое, а относительная доза для младенца составляет порядка 1–2 %. При соблюдении стандартных дозировок (до 3–4 г в сутки для взрослого) нежелательные эффекты у ребёнка не описаны. Важно не превышать суточную дозу из-за риска гепатотоксичности для самой матери.

¶Нестероидные противовоспалительные средства

Ибупрофен — второй по частоте рекомендаций препарат. Он имеет короткий период полувыведения, высокую степень связывания с белками плазмы и практически не обнаруживается в молоке в значимых концентрациях. Относительная доза для младенца — менее 1 %. Ибупрофен применяют при послеродовых болях, в том числе после кесарева сечения.

Напроксен также признаётся совместимым с лактацией, хотя его период полувыведения длиннее (12–17 часов), что требует более осторожного применения у матерей недоношенных детей.

Диклофенак при системном приёме проникает в молоко в малых количествах; предпочтительны его местные формы (гель, мазь), практически не создающие системной концентрации.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) при лактации не рекомендуется: существуют данные о связи с риском синдрома Рея у детей, а также о возможном влиянии на агрегацию тромбоцитов у младенца.

Кеторолак, нимесулид и некоторые другие НПВС применяют ограниченно, поскольку данных об их безопасности при лактации меньше.

¶Опиоидные анальгетики

Кодеин признан небезопасным при грудном вскармливании. У части матерей он метаболизируется в морфин с повышенной скоростью (так называемые «ультрабыстрые метаболизаторы»), что приводило к тяжёлым случаям угнетения дыхания у младенцев, включая летальные исходы. По этой причине кодеин при лактации противопоказан.

Морфин и трамадол применяют с осторожностью и только кратковременно под контролем врача: возможны сонливость, угнетение дыхания и нарушение питания у ребёнка. Предпочтение отдают препаратам с коротким действием и минимальной дозой.

¶Препараты, требующие перерыва в кормлении

Некоторые анальгетики несовместимы с лактацией либо требуют временного прекращения кормления («отцеживания и выливания» молока):

Метамизол (анальгин) в ряде стран изъят из оборота или ограничен из-за риска агранулоцитоза; при лактации его избегают.

¶Практические рекомендации

При необходимости обезболивания в период лактации придерживаются следующей логики:

1. Выбирают препарат с наименьшим проникновением в молоко и коротким периодом полувыведения.
2. Принимают лекарство сразу после кормления, чтобы к следующему прикладыванию концентрация в молоке снизилась (пик большинства препаратов приходится на 1–2 часа после приёма).
3. Используют минимальную эффективную дозу и shortest возможный курс.
4. Наблюдают за ребёнком: сонливость, отказ от груди, сыпь, расстройство стула — повод обратиться к врачу.
5. Отдают предпочтение местным формам, когда это возможно.

¶Ограничения и риски

Самостоятельный выбор обезболивающего при лактации нежелателен: многие препараты, свободно продающиеся без рецепта, содержат комбинации действующих веществ (кофеин, кодеин, фенилэфрин), которые могут быть небезопасны для младенца. Кроме того, индивидуальные особенности метаболизма матери влияют на концентрацию препарата в молоке. При хронической боли, онкологических заболеваниях или необходимости длительной терапии требуется консультация клинического фармаколога.

Отдельного внимания заслуживает ситуация с недоношенными и новорождёнными детьми: их печень и почки функционально незрелы, поэтому даже «совместимые» препараты могут накапливаться. В первые недели жизни порог безопасности ниже, чем у детей старше 2–3 месяцев.

¶Роль консультации специалиста

Окончательное решение о допустимости обезболивающего принимает врач, располагающий сведениями о состоянии матери и ребёнка. Наиболее надёжными ориентирами остаются справочник LactMed, рекомендации ВОЗ по обезболиванию в послеродовом периоде и инструкции производителей. При сомнениях безопасной альтернативой служат немедикаментозные методы: холод, возвышенное положение, физиотерапия, релаксационные техники.