НПВП при артрозе: применение и риски¶

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) при артрозе — группа лекарственных средств, применяемых для симптоматического контроля боли и воспаления при остеоартрозе (артрозе) — дегенеративно-дистрофическом заболевании суставов, при котором поражается хрящ, субхондральная кость и синовиальная оболочка. НПВП не изменяют течение болезни и не восстанавливают хрящ, но уменьшают боль, скованность и отёчность, улучшая функцию сустава. По классификации это неопиоидные анальгетики с противовоспалительным и жаропонижающим действием, не относящиеся по химической структуре к стероидным гормонам.

¶Место НПВП в терапии артроза

Остеоартроз — одно из самых распространённых хронических заболеваний суставов, частота которого растёт с возрастом. Ведущие клинические руководства (в том числе рекомендации EULAR, OARSI и российские клинические рекомендации) рассматривают НПВП как препараты первой линии для купирования боли у пациентов без серьёзных противопоказаний, если парацетамол и немедикаментозные методы (лечебная физкультура, снижение массы тела, ортезы) недостаточны. Терапия носит симптоматический характер: цель — уменьшить боль и сохранить подвижность, а не остановить дегенерацию хряща.

¶Классификация

НПВП делят по селективности в отношении ферментов циклооксигеназы (ЦОГ), участвующих в синтезе простагландинов.

ЦОГ-1 постоянно присутствует в желудке, почках и тромбоцитах и защищает слизистую; ЦОГ-2 в основном образуется при воспалении. Отсюда различия в профиле побочных эффектов: неселективные препараты чаще повреждают желудочно-кишечный тракт, селективные — повышают риск сердечно-сосудистых осложнений.

¶Способы применения

• Перорально — основной путь; назначают минимально эффективную дозу коротким курсом либо в режиме «по потребности».
• Местно (гели, мази) — для поверхностных суставов (коленный, кисти); системная всасываемость низкая, что снижает риск нежелательных эффектов.
• Внутримышечно — при выраженном болевом синдроме, кратковременно.
• Внутрисуставно — применяют не НПВП, а глюкокортикоиды; это отдельная группа.

Дозы подбирают индивидуально с учётом возраста, массы тела, функции почек и печени, сопутствующих заболеваний.

¶Эффективность

НПВП дают умеренное обезболивающее действие, превосходящее плацебо и, как правило, парацетамол при остеоартрозе крупных суставов. Разница между отдельными препаратами по средней эффективности невелика, однако индивидуальный ответ варьирует: если один препарат не помог, может помочь другой. Местные формы при гонартрозе сопоставимы по эффекту с пероральными при меньшем числе системных побочных реакций. НПВП не замедляют разрушение хряща и не влияют на прогрессирование заболевания.

¶Побочные эффекты и риски

• Желудочно-кишечные: диспепсия, язвы, кровотечения; риск выше у неселективных препаратов, у пожилых, при язвенном анамнезе, приёме антикоагулянтов и глюкокортикоидов. Для профилактики применяют ингибиторы протонной помпы.
• Сердечно-сосудистые: повышение артериального давления, риск инфаркта и инсульта; наиболее выражен у коксибов и у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
• Почечные: задержка жидкости, отёки, нарушение функции почек, особенно при хронической болезни почек и приёме диуретиков и ингибиторов АПФ.
• Печёночные: повышение трансаминаз, редко — гепатотоксичность (в частности, у нимесулида).
• Аллергические: кожные реакции, бронхоспазм у пациентов с «аспириновой» астмой.

¶Особенности у разных групп пациентов

У пожилых людей риск осложнений выше, поэтому предпочтительны местные формы и минимальные дозы. При высоком сердечно-сосудистом риске селективные ЦОГ-2 назначают с осторожностью, при высоком риске желудочно-кишечных кровотечений — наоборот, рассматривают коксибы в сочетании с гастропротекцией. При беременности НПВП ограничены, в третьем триместре противопоказаны. При хронической болезни почек и сердечной недостаточности многие НПВП не рекомендуются.

¶Рациональное использование

Ключевые принципы: назначать НПВП только при наличии боли, использовать наименьшую эффективную дозу, не превышать рекомендованные сроки, регулярно пересматривать необходимость продолжения приёма, учитывать лекарственные взаимодействия (с антикоагулянтами, антиагрегантами, антигипертензивными средствами, литием, метотрексатом). Пациентам с сохраняющейся сильной болью при противопоказаниях к НПВП могут быть предложены другие варианты — опиоидные анальгетики коротким курсом, внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов, а при тяжёлом артрозе обсуждается эндопротезирование сустава.

¶Альтернативы и комбинации

Помимо НПВП применяют парацетамол, слабые опиоиды (трамадол), дулоксетин при хронической боли, местные капсаицин и лидокаин, а также немедикаментозные методы. Некоторые препараты замедленного действия (глюкозамин, хондроитина сульфат, диацереин) имеют спорную доказательную базу. Комбинация НПВП с физиотерапией и лечебной физкультурой повышает функциональный результат.

¶Законодательное регулирование

В России НПВП отпускаются как по рецепту, так и без рецепта (в зависимости от дозы и формы). Ряд препаратов входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Бесконтрольный длительный приём безрецептурных НПВП остаётся значимой проблемой, связанной с ростом числа желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых осложнений.