Нитроглицерин в инъекциях¶

Нитроглицерин в инъекциях — лекарственная форма нитроглицерина (органического нитрата), предназначенная для внутривенного введения. Представляет собой стерильный раствор нитроглицерина в изотоническом растворителе, выпускаемый в ампулах или флаконах. Применяется преимущественно в неотложной кардиологии для быстрого купирования приступов стенокардии, острого коронарного синдрома и состояний, сопровождающихся острой левожелудочковой недостаточностью. Относится к группе антиангинальных и вазодилатирующих средств.

¶Общая характеристика

Нитроглицерин — тринитрат глицерина, эфир глицерина и азотной кислоты. Как лекарственное средство известен с конца XIX века, однако парентеральные формы получили распространение лишь во второй половине XX века, когда была отработана технология стабилизации раствора и появилась возможность точного дозирования при внутривенном вливании.

Инъекционная форма отличается от таблетированной и аэрозольной рядом свойств:

• обеспечивает немедленное поступление препарата в системный кровоток, минуя пищеварительный тракт;
• позволяет управлять скоростью введения и, следовательно, выраженностью эффекта;
• даёт возможность быстро прекратить действие при развитии нежелательных реакций, уменьшив или остановив инфузию.

Раствор обычно содержит нитроглицерин в концентрации 0,1 мг/мл (в отдельных формах — иные значения) и вспомогательные вещества: глюкозу, натрия хлорид, спирт этиловый в малых количествах. Выпускается в ампулах по 5 или 10 мл, а также во флаконах для инфузий.

¶Механизм действия

Нитроглицерин является донатором оксида азота. Попадая в гладкомышечные клетки сосудов, он высвобождает NO, который активирует фермент гуанилатциклазу. Это ведёт к росту концентрации циклического гуанозинмонофосфата, снижению содержания ионов кальция в клетке и расслаблению гладкой мускулатуры.

Результатом становится:

1. Расширение вен — прежде всего крупных, что уменьшает венозный возврат крови к сердцу (преднагрузку).
2. Расширение артерий, в том числе коронарных, — снижение периферического сопротивления (постнагрузки).
3. Перераспределение коронарного кровотока в пользу ишемизированных участков миокарда.

Снижение преднагрузки и постнагрузки уменьшает потребность миокарда в кислороде, что и лежит в основе антиангинального эффекта. При внутривенном введении действие начинается в течение 1–2 минут и продолжается, пока продолжается инфузия.

¶Показания

Основные показания к применению инъекционной формы:

• нестабильная стенокардия и острый коронарный синдром;
• острый инфаркт миокарда, осложнённый отёком лёгких или артериальной гипертензией;
• острая левожелудочковая недостаточность, отёк лёгких;
• гипертонический криз, сопровождающийся признаками ишемии миокарда;
• управляемая гипотензия во время некоторых хирургических вмешательств;
• спазм коронарных артерий при проведении диагностических процедур.

В ряде случаев препарат используют при недостаточной эффективности других форм нитратов или невозможности их приёма через рот.

¶Способ применения и дозирование

Введение осуществляется только в условиях стационара, под постоянным контролем артериального давления, частоты сердечных сокращений и, при необходимости, показателей центральной гемодинамики.

Раствор разводят в изотоническом растворе натрия хлорида или глюкозы и вводят внутривенно капельно либо через инфузионный насос (дозатор). Начальная скорость обычно невелика и подбирается индивидуально, с постепенным увеличением до достижения клинического эффекта — исчезновения боли, снижения давления до заданных значений. Дозировка выражается в микрограммах или миллиграммах в минуту.

При прекращении инфузии дозу снижают постепенно, чтобы избежать резкого падения эффекта и рикошетного роста давления или возобновления боли.

¶Противопоказания

К основным противопоказаниям относятся:

• артериальная гипотензия, особенно выраженная;
• шок, коллапс;
• гиперчувствительность к нитратам;
• повышенное внутричерепное давление, в том числе при черепно-мозговой травме;
• тяжёлая анемия;
• констриктивный перикардит и тампонада сердца;
• одновременный приём ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (например, силденафила) — сочетание опасно неконтролируемым падением давления.

Осторожность требуется при глаукоме, тяжёлой почечной и печёночной недостаточности, а также в пожилом возрасте.

¶Побочные эффекты

Наиболее частый побочный эффект — головная боль, связанная с расширением мозговых сосудов. Возможны также:

• головокружение, ощущение пульсации в голове;
• снижение артериального давления, тахикардия или, напротив, брадикардия;
• тошнота, покраснение кожи лица;
• метгемоглобинемия при длительном введении высоких доз;
• толерантность к препарату при непрерывной инфузии более суток.

При развитии выраженной гипотензии инфузию прекращают, приподнимают ноги пациента, при необходимости вводят плазмозамещающие растворы и вазопрессоры.

¶Особые указания

Нитроглицерин способен сорбироваться на некоторых полимерных материалах, поэтому для инфузий применяют специальные системы или учитывают возможные потери препарата. Растворы готовят непосредственно перед использованием и защищают от света.

При длительном непрерывном введении развивается толерантность, поэтому по возможности предусматривают перерывы в поступлении препарата. После инфузии переход на другие формы нитратов осуществляют с учётом суммарной суточной дозы.

¶Место в терапии

Инъекционная форма нитроглицерина остаётся одним из базовых средств неотложной кардиологии. Она не заменяет реперфузионных методов лечения при инфаркте, но служит важным компонентом симптоматической и гемодинамической поддержки. В клинических рекомендациях препарат рассматривается как средство первой линии при ряде острых состояний, связанных с ишемией миокарда и перегрузкой малого круга кровообращения.