Мужской гипогонадизм: причины и лечение¶

Мужской гипогонадизм — клинический синдром, обусловленный недостаточной продукцией андрогенов (прежде всего тестостерона) и/или нарушением сперматогенеза вследствие патологии гипоталамо-гипофизарно-тестикулярной системы. Различают первичный (тестикулярный), вторичный (гипогонадотропный) и смешанный варианты; встречается у 2–6 % мужчин старше 40 лет, а при ожирении и сахарном диабете 2-го типа распространённость выше.

¶Причины

¶Первичный гипогонадизм

Патология развивается на уровне яичек, при этом уровни гонадотропинов (ЛГ, ФСГ) повышены.

• Синдром Клайнфельтера (кариотип 47,XXY) — наиболее частая генетическая причина.
• Крипторхизм, травмы, перекрут яичка, орхит (в том числе после эпидемического паротита).
• Лучевая и цитостатическая терапия, токсическое действие алкоголя, некоторых лекарств.
• Аутоиммунный орхит, возрастная инволюция тестикулярной ткани (поздний гипогонадизм).

¶Вторичный гипогонадизм

Нарушение регуляции со стороны гипоталамуса или гипофиза; гонадотропины снижены или нормальны.

• Синдром Каллмана, изолированный гипогонадотропный гипогонадизм.
• Опухоли гипофиза (пролактинома, аденомы), краниофарингиома, последствия облучения головы.
• Хронические заболевания: сахарный диабет, ожирение, хроническая болезнь почек, ВИЧ-инфекция.
• Приём глюкокортикоидов, опиоидов, анаболических стероидов (ятрогенный и «постстероидный» гипогонадизм).

¶Смешанные и возрастные формы

Сочетание тестикулярной и центральной дисфункции характерно для старения, метаболического синдрома и системных болезней.

¶Клиническая картина

Симптомы зависят от возраста дебюта. До полового созревания — евнухоидное телосложение, высокий голос, слабое оволосение, недоразвитие наружных половых органов. У взрослых — снижение либидо и эректильная дисфункция, бесплодие, уменьшение мышечной массы, остеопороз, анемия, депрессия, приливы, снижение работоспособности и когнитивных функций.

¶Диагностика

• Утреннее (до 11:00) измерение общего тестостерона, при пограничных значениях — повторно, а также свободного тестостерона.
• Определение ЛГ, ФСГ, пролактина, эстрадиола, ТТГ для уточнения уровня поражения.
• Спермограмма при бесплодии.
• Кариотипирование и МРТ гипофиза по показаниям.

¶Лечение

Терапия направлена на устранение причины и коррекцию дефицита андрогенов.

• Заместительная терапия тестостероном (инъекционные эфиры, трансдермальные гели, капсулы) — основа лечения первичного и возрастного гипогонадизма. Требует контроля гематокрита, ПСА и липидов.
• Гонадотропины (ХГЧ, ФСГ) или пульсаторный ввод ГнРГ — при вторичном гипогонадизме и желании сохранить фертильность.
• Антиэстрогены (кломифен, тамоксифен) и ингибиторы ароматазы — ограниченно, при вторичных формах.
• Коррекция сопутствующих состояний: снижение массы тела, компенсация диабета, отмена провоцирующих препаратов.
• При опухолях гипофиза — хирургическое или медикаментозное лечение (например, каберголин при пролактиноме).

Заместительная терапия противопоказана при раке предстательной железы и молочной железы, выраженной полицитемии, неконтролируемой сердечной недостаточности.

¶Прогноз

При своевременной диагностике и адекватной терапии симптомы обратимы, улучшаются метаболические показатели, плотность костной ткани и качество жизни. Фертильность восстанавливается не всегда и зависит от причины и длительности дефицита.