Гипогонадотропный гипогонадизм: диагностика и терапия¶

Гипогонадотропный гипогонадизм — форма недостаточности функции половых желёз, обусловленная снижением секреции гонадотропных гормонов гипофиза (лютеинизирующего, ЛГ, и фолликулостимулирующего, ФСГ) при сохранной или недостаточной функции самих гонад. В отличие от гипергонадотропного (первичного) гипогонадизма, при котором поражены яички или яичники, здесь первичное нарушение локализуется на уровне гипоталамуса или гипофиза. Распространённость среди мужчин оценивается в 1 на 10 000–100 000; у женщин встречается реже и часто проявляется аменореей.

¶Этиология и классификация

Различают врождённые и приобретённые формы.

Врождённые:

• синдром Каллмана — сочетание гипогонадотропного гипогонадизма с аносмией, вызванное нарушением миграции ГнРГ-нейронов;
• изолированный гипогонадотропный гипогонадизм без аносмии;
• идиопатический гипопитуитаризм.

Приобретённые:

• опухоли гипофиза и гипоталамуса (аденомы, краниофарингиома);
• последствия лучевой терапии и черепно-мозговых травм;
• инфильтративные и сосудистые поражения (гемохроматоз, синдром Шихана);
• функциональные формы: чрезмерные физические нагрузки, нервная анорексия, хронические заболевания, гиперпролактинемия, приём опиоидов и глюкокортикоидов.

Функциональный гипогонадотропный гипогонадизм обратим при устранении провоцирующего фактора.

¶Клиническая картина

Проявления зависят от времени возникновения дефицита. При препубертатном начале наблюдается отсутствие или неполное развитие вторичных половых признаков: у мужчин — недоразвитие наружных половых органов, отсутствие роста волос по мужскому типу, евнухоидные пропорции; у женщин — первичная аменорея, недоразвитие молочных желёз. При постпубертатном дебюте развиваются снижение либидо, эректильная дисфункция, бесплодие, у женщин — олиго- или аменорея. Возможны также снижение минеральной плотности костей, анемия, мышечная слабость.

¶Диагностика

Диагностический алгоритм включает несколько этапов.

1. Гормональное исследование. Ключевой признак — низкий уровень тестостерона (у мужчин) или эстрадиола (у женщин) в сочетании с низкими или нормальными (не повышенными) значениями ЛГ и ФСГ. Это отличает состояние от первичного гипогонадизма, при котором гонадотропины повышены.
2. Оценка других осей гипофиза. Определение ТТГ, свободного Т4, пролактина, ИФР-1, кортизола позволяет исключить пангипопитуитаризм.
3. Стимуляционные пробы. Тест с гонадорелином (ГнРГ) помогает дифференцировать гипоталамический и гипофизарный уровни поражения.
4. Визуализация. МРТ головного мозга с прицельным исследованием гипоталамо-гипофизарной области показана для исключения объёмных образований.
5. Генетическое и дополнительные исследования. Кариотип, анализ на мутации (KAL1, FGFR1 и др.), денситометрия, спермограмма у мужчин.

Дифференциальную диагностику проводят с гипергонадотропным гипогонадизмом, синдромом Клайнфельтера, а также с функциональными формами на фоне системных заболеваний.

¶Терапия

Лечение направлено на коррекцию дефицита половых стероидов, восстановление фертильности и устранение причины.

Заместительная гормональная терапия применяется при отсутствии задачи восстановления фертильности. У мужчин используют препараты тестостерона (инъекционные эфиры, трансдермальные гели); у женщин — комбинацию эстрогенов и прогестагенов. Цель — достижение нормальных концентраций гормонов и устранение симптомов.

Индукция фертильности основана на введении гонадотропинов (ХГЧ и менопаузального гонадотропина) либо пульсаторном введении ГнРГ через помпу. Метод эффективен при сохранной функции гонад и требует контроля спермограммы или фолликулогенеза.

Этиотропное лечение включает удаление опухолей, отмену провоцирующих препаратов, коррекцию гиперпролактинемии агонистами дофамина, лечение системных заболеваний. При функциональных формах достаточно устранения причинного фактора.

Контроль эффективности проводят по уровню половых гормонов, клинической динамике и, при необходимости, по показателям фертильности. Прогноз при своевременной терапии благоприятный; при врождённых формах лечение, как правило, пожизненное.